Yo siempre he creído mucho en la atención primaria a través de los médicos de primer contacto, que usualmente son médicos generales. No porque sea uno de ellos, sino porque, simple y sencillamente, hace sentido. Entiendo la razón de ser de los especialistas y porqué la Medicina ha evolucionado por ese camino, pero siempre hubo algo que no me cuadraba. Y conforme pasa el tiempo, y leo y aprendo más sobre los sistemas de salud, más sentido me hace.
Para ser perfectamente honesto, no sé exactamente de donde salió, pero en teoría, el 80% de las consultas debería ser atendido por el primer nivel de atención; el 15% por le segundo nivel, y solo el 5% por el tercer nivel. Empíricamente, esto hace mucho sentido ¿Cuántas veces te has enfermado en tu vida? ¿Cuántas de esas han sido "moderadas o graves", de acuerdo a tu apreciación completamente subjetiva (igual que la mía)?
En toda probabilidad, la gran mayoría, cerca del 80% o hasta más, han sido cosas comunes y leves: resfriados, dolores musculares, infecciones respiratorias y/o gastrointestinales y/o urinarias leves, gastritis, cefalea (a.k.a. cruda), etc. Si te pones a pensar, la vasta mayoría de enfermedades son leves, y requieren manejo simple, que un medico de primer contacto puede dar, sin ningún problema.
Tendrás también un numero interesante de casos de segundo nivel: diabéticos, hipertensos, obesos, quirúrgicos (hernias, apéndices, coles, etc), y otros, sin mencionar obstétricos y pediátricos, que podemos discutirlos aparte. Estos casos suman una buena parte de la consulta, pero en comparación y en conjunto con los casos de atención primaria, probablemente queden en el 15%, ¿no te suena? Y el seguimiento se lo podrían dar en el primer nivel para las enfermedades crónico-degenerativas, si los médicos están bien capacitados, que indudablemente sería un foco para el sistema, por la prevalencia de estos padecimientos.
Tomando el punto de Obstetricia y Pediatría, mi consideración es que habría que definir roles claros: hay muchas cosas que puede atender el primer nivel, como infecciones comunes, vacunas, consultas de seguimiento, etc. El "meollo" del asunto, es que el médico de primer contacto debe tener criterios claros de cuándo escalar el caso al segundo nivel; si ese proceso funciona, estamos hechos.
Y lo mismo aplica para el sacrosanto tercer nivel; aquel que es como el "santo grial", que todos buscan y pocos encuentran, siendo el más grande exponente de este concepto el fatídico ENARM. Lo preocupante es que tantos pacientes se atiendan aquí; si ven, esta es la explicación simplista del porqué los grandes centros de salud del país, del IMSS, ISSSTE y Seguro Popular, están sobresaturados.
Existe amplia evidencia del poder de la atención primaria; un estudio reciente de 31 países europeos midió la asociación entre 5 dimensiones de atención primaria (estructura, acceso, coordinación, continuidad y comprensión) y factores del sistema de salud, como gasto, calidad de la atención, hospitalizaciones innecesarias, salud de la población y equidad en salud. Lo que encontraron fue que los países que tienen una estructura de atención primaria sólida y mecanismos establecidos para coordinar los diferentes servicios de forma comprensible, reportaban mejor salud de la población, menor tasa de hospitalizaciones innecesarias, y mayor equidad en salud. También reportaban mayor gasto en salud, y esto es perfectamente entendible: invertir en el primer nivel de atención cuesta, porque implica la descentralización de los servicios. Pero al final del día, esa es la función del sistema de salud, ¿o no?
Sin embargo, aquí estamos un poco al revés; a los médicos de los grandes centros de salud les llega de todo, y tienen que atender hasta 30 ó 40 consultas diarias en un período de 5 ó 6 horas. Mientras que el primer nivel de atención podría atender a la gran mayoría de estos pacientes, pero el mismo sistema se los impide, y tienen que referir porque no tienen los recursos, y en algunos casos el entrenamiento adecuado, para manejar estos casos.
La buena noticia es que no tiene que ser así. Médicos generales hay muchísimos en el país; el problema, a mi juicio, es la distribución y la capacitación de los mismos, y un sistema centralizado que no distribuye los recursos equitativamente. Quizá del sistema centralizado no podamos hacer demasiado en este preciso momento, pero indudablemente podemos mejorar la distribución y la autocapacitación de los médicos.
Primero, distribución; la vasta mayoría de los médicos buscamos estar en alguna de las 3 grandes plazas del país (DF, Guadalajara y Monterrey), y algunos pocos más inteligentes buscan las siguientes plazas, llamémoslas medianas (Puebla, Mérida, Querétaro, Tijuana y otras más). Y todas estas plazas acumulan más del 90% de los médicos practicantes del país. Ahora, yo entiendo que no hay mucha motivación para irte a practicar a San Martín de las Manzanas, ¿correcto? Pero hay que verlo desde otro punto de vista; ¿quieres partirte la mandarina en gajos con los miles de médicos que son tu competencia en estos grandes océanos rojos? ¿O quieres buscar océanos azules, e irte a plazas menos saturadas?
En cuanto a la capacitación, querer es poder. Existen muchos recursos en la red que puedes consultar para mejorar tu habilidad de ejercer como médico de primer contacto, muchos de los cuales puedes consultar en nuestra página web (www.competenciasmedicas.com).
Adicionalmente, también hay muchos cursos de actualización que te permitirán adquirir el conocimiento más reciente en cuanto a los tópicos médicos más relevantes. Y en nuestro caso en particular, estamos trabajando para desarrollar un servicio de educación para profesionales de la salud en todas las competencias que no necesariamente forman parte del plan de estudios de Medicina, pero que son esenciales para desempeñarte exitosamente en tu práctica, sea que decidas hacer clínica y tener tu consulta, buscar chamba en alguna empresa relacionada con la salud, o mi opción favorita, emprender en una empresa propia. Espéralo.
La atención primaria es la base de cualquier sistema de salud; hay mucha evidencia de que los sistemas de salud más costo-efectivos son aquellos con una sólida atención primaria. Y la comunidad médica podemos aceptarlo, y quejarnos día y noche sobre las injusticias del sistema, o podemos hacer algo al respecto; podemos empezar con nosotros mismos y nuestra pequeña parte del sistema que nos toca manejar.
El mejor futuro está en nuestras manos; de nosotros depende el sistema de salud que dejaremos como nuestro legado.
Referencias:
Kringos DS, et al, Europe’s strong primary care systems are linked to better population health but also to higher health spending, Health Aff (Millwood) 2013, 32 (4): 686-694.
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