Jose Manuel Celaya Velazquez
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domingo, 6 de septiembre de 2015
viernes, 19 de septiembre de 2014
Explorando Libros: El Mito Calórico (The Calorie Myth, Jonathan Bailor)
Explorando Libros:
El Mito Calórico: Cómo Comer Más, Ejercitar Menos, Perder Peso, y Vivir Mejor
Jonathan Bailor
El mundo ha cambiado; la modernidad y las nuevas tecnologías han traído consigo grandes mejoras a nuestras vidas, particularmente en el campo de la salud. Hoy podemos celebrar que la viruela, enfermedad que aniquiló poblaciones enteras en siglos pasados, está erradicada; y otras enfermedades, como la poliomielitis, van en ese mismo camino. Gracias a la tecnología de las vacunas.
Y ejemplos como ese hay muchos, pero desafortunadamente la modernidad también tiene su dualidad; así como algunas enfermedades han sido erradicadas o controladas, muchas otras han crecido desmesuradamente, producto de las nuevas tecnologías.
Una de estas enfermedades es la Obesidad. Siendo prácticamente inexistente durante la mayor parte de nuestra existencia en este planeta, hoy es quizá la pandemia más grande que ha padecido la humanidad. Porque, además, frecuentemente no viene sola; se acompaña de otras comorbilidades devastadoras, como son la Diabetes, la Hipertensión y las Dislipidemias. Todos estos males conducen a un sólo desenlace: complicaciones en otros sistemas, que finalmente disminuyen la calidad de vida y la longevidad de quienes las padecen.
Bajo este contexto, no es casualidad que en las últimas décadas haya habido un verdadero auge de libros, programas y especialistas dedicados a la reducción del peso. Es muy posible que todo aquel que lea este post, o intentó algún tipo de “dieta” en algún momento de su vida, o conozca a alguien que lo haya hecho. Y sin embargo, el resultado global de todos estos programas y “dietas” es sumamente negativo; la obesidad sigue creciendo exponencialmente en todo el mundo.
¿Porqué, entonces, les estoy platicando de un libro más de “dietas”? Muy sencillo; para mí, El Mito Calórico no es un libro más de “dietas.” Su autor, Jonathan Bailor, no nos expone un programa más de reducción de peso; por el contrario, nos ofrece una explicación del porqué todos nuestros esfuerzos por combatir a la obesidad no han funcionado. Nos expone una teoría, fundamentada en cientos de estudios clínicos y corroborada por evidencia científica, del porqué nos hemos convertido en una población obesa, porqué las “dietas” tradicionales no funcionan para reducir el peso a largo plazo, y cuál es el camino a seguir, si queremos alguna oportunidad para derrotar a esta temible amenaza.
Bailor habla de los mitos calóricos; las creencias que hemos tenido toda la vida, y que de hecho nos enseñaron en la escuela de Medicina, pero que no se sostienen ante la evidencia actual, y que en realidad desde siempre estuvieron sustentados en datos incompletos y estudios sesgados.
Estos mitos son:
Mito Calórico 1: Pérdida de Peso Corporal = Calorías Consumidas - Calorías Utilizadas
El sistema que regula el peso corporal, denominado sistema de control homeostatico, o simplemente "punto de ajuste", determina que tan delgados o gruesos somos, no las calorías que consumimos. Si mi punto de ajuste es alto, mi metabolismo quemará menos calorías y acumularé más grasa; y viceversa.
Mito Calórico 2: Una Caloría es una Caloría
El punto de vista tradicional supone que todas las calorías son iguales, ya que plantea una dieta hipocalórica para reducir peso. Pero la realidad es que no todas las calorías son iguales; algunos alimentos poseen mayor contenido energético en menor número de calorías, así como su contenido de proteínas, grasas y carbohidratos es diferente, y eso condiciona si son utilizados como energía o son almacenados como grasa.
Mito Calórico 3: Todos los Alimentos están bien, en moderación
Contrario a la creencia popular, comer en exceso no es causa de obesidad; es una consecuencia del problema de raíz. Si tu punto de ajuste es alto y desarrollas resistencia a la insulina, por comer exceso de carbohidratos (no necesariamente exceso de comida), sólo una parte de las calorías que consumas se quemarán como energía y el resto se acumulará como grasa. Al tener un déficit en tus requerimientos nutricionales, te da más hambre y comes más para compensar, creando un círculo vicioso que te conduce a la obesidad.
Con una redacción sencilla, pero un sustento sumamente extenso de estudios clínicos que avalan sus palabras, Jonathan Bailor nos lleva a través de la ciencia defectuosa que instaló estas creencias en la mente de doctores, pacientes y población general en todo el mundo, y nos ofrece una solución: una forma fácil, accesible y lógica de comer. Sin contar calorías y sin temer a las "satanizadas" grasas; a quien deberíamos arrojarle piedras es a los carbohidratos (azúcares), y a los alimentos procesados.
En los últimos capítulos, como un bono agregado que no usualmente encuentras en libros sobre nutrición, Bailor también nos expone la evidencia que sustenta la forma más efectiva para ejercitarnos y ayudarnos a reducir peso. Y como dato cultural, no es lo que están pensando.
Rompiendo con los paradigmas milenarios de la alimentación, pero de una forma concisa y sustentada en evidencia, El Mito Calórico es una lectura obligatoria para quien le interese cambiar su vida, y bajar o mantener un peso sano. Y por esta misma razón, y por la enorme responsabilidad que tenemos ante nuestros pacientes, considero indispensable que los médicos nos empapemos de este tema y empecemos a pensar como el autor, "fuera de la caja", ya que está claro que las viejas creencias no están funcionando.
Si quieres conocer más sobre Jonathan Bailor y su libro El Mito Calórico, puedes encontrarlo en estas ligas:
Jonathan Bailor
The Calorie Myth
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jueves, 17 de julio de 2014
El Futuro de la Atención Primaria: ¿Sobrevivir o Morir?
Ultimamente he leído algunos artículos y blogs acerca de la atención primaria, y hacia dónde va dirigida. Entiendo que en algunos países, como Estados Unidos, es, en general, una práctica débil y en vías de extinción. Pero en otro lugares, como Inglaterra, es la fortaleza absoluta del sistema de salud, y está en mejora continua.
¿Cuál es la importancia de la atención primaria? Recordemos que en tiempos de antaño, era la única que existía. Los médicos estudiaban Medicina y atendían cualquier paciente que cruzara por su puerta; incluso hacían un buen número de visitas a domicilio para verlos, una práctica que también hoy está en franca extinción. Y el abordaje de éstos médicos era integral y multisistémico; dado que veían de todo, pensaban en todo.
Eventualmente la Medicina avanzó y el campo se volvió tan extenso que inevitablemente surgieron los especialistas; sin embargo, en un principio, todavía pensaban de forma integral y multisistémica, ya que así había sido su formación. Yo puedo atestiguar que, aunque mi abuelo era urólogo, su abordaje era muy clínico e integral. Hoy, de manera muy rimbombante, diríamos que tenía un abordaje "holístico", palabra que actualmente está de moda, pero que básicamente hace referencia a cómo se hacían las cosas antes en Medicina, es decir, ver al paciente como un "todo", y no como sistemas aislados.
El problema de las especialidades, actualmente, es que se están alejando de este abordaje integral u holístico; existe demasiado enfoque en las enfermedades que conforman el área terapéutica, y la forma de manejarlas. Pero rara vez encuentras un médico especialista que haga la conexión, y a veces siquiera muestre el interés, de ver más allá de su sistema y área de experiencia.
Aquí es donde entran los médicos de atención primaria. Este enfoque de nicho de los médicos especialistas no es necesariamente malo, siempre que ellos atiendan a un porcentaje relativamente pequeño de la población. Algunos estudios han establecido que el segundo y tercer nivel de atención, donde fluyen los especialistas, no debería atender más del 20% de los casos dentro de un sistema de salud.
Siguiendo este principio, si tienes un primer nivel de atención fuerte y bien preparado, que atienda al 80% de los casos, entonces no es un problema que los especialistas se enfoquen solamente en padecimientos específicos; al contrario, se convertiría en una fortaleza del sistema, ya que ellos se encargarían de ver los casos más complejos. El problema surge cuando las proporciones se invierten; si los especialistas ven una mayor parte de casos, entonces la ven a través de su visión de nicho, y esto puede tener grandes repercusiones sobre la salud del paciente y sobre el sistema.
En México, las estadísticas del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) del año 2013 nos dicen que, del total de las consultas médicas, 81% son de medicina familiar y 19% de especialidades; esto, por supuesto, es algo bueno, ya que estamos hablando del proveedor más grande de salud en el país.
¿Cuál es, entonces, el problema con nuestra atención primaria?
Varios autores hablan de la deficiente educación médica en los profesionales de primer contacto. Cierto es que, a diferencia de los especialistas, los médicos generales cursaron menos años de Medicina, no hicieron una residencia médica, y en general tienen mucha menor experiencia. Pero por otro lado, creo que la fortaleza de este numeroso grupo de médicos es la visión integral que tienen de la Medicina, ya que no están sesgados por una sola área terapéutica y un conocimiento tan profundo de un sólo sistema u órgano. Son más propensos a pensar “fuera de la caja”, ya que ven todo tipo de casos.
¿Qué necesitamos hacer, entonces, para que la atención primaria ocupe su justo lugar en el sistema de salud?
Me parece que la solución, como a tantos otros problemas que aquejan a nuestro país, es la educación. Si hacemos educación médica continua de alta calidad, y elevamos el nivel de competencias de los médicos generales, fortaleceremos la atención primaria.
Esto se dice fácil, pero en realidad no lo es tanto. Existen varias implicaciones; por un lado, necesitamos un sistema único de créditos para recertificación. Desafortunadamente, hoy cada especialidad, incluyendo Medicina General, certifica a sus médicos de manera diferente, con requerimientos y evaluaciones distintas. Un médico general que asiste a un congreso de la Asociación de Genética no necesariamente recibirá crédito por su esfuerzo, así como muchos cursos, presenciales u online, que pueden ser de muy alta calidad, no necesariamente están certificados para expedir créditos, y esos créditos no necesariamente serán validos para cualquier médico. Aquí me parece que podemos aprender una buena lección de nuestros vecinos del norte; el sistema norteamericano de educación médica continua es muy eficiente, y es universal. Cualquier galeno norteamericano puede ingresar a las páginas de las revistas médicas, leer un artículo, contestar una evaluación, y obtener crédito para cualquier práctica y especialidad. Es una forma de promover la educación médica y fomentar la recertificación, y por tanto la actualización, en los médicos de primer contacto.
Y, por otra parte, necesitamos redistribuir y remunerar adecuadamente a la población de médicos generales en México. Algunas estimaciones han establecido que existen unos 180 mil médicos generales, aproximadamente el 70% de la población total de médicos. Sin embargo, la mitad se concentran, solamente, en 6 de los 32 estados de la República (D.F., Edo. de Mex., Jalisco, Nuevo León, Puebla y Veracruz). Y la remuneración es una de las razones principales por la cual los médicos generales no quieren practicar en el nivel de atención primaria, y no se quieren reubicar en plazas remotas a las grandes urbes. Si creamos políticas e incentivos para que los médicos generales practiquen en donde son más necesitados, creo que gustosamente considerarían mover su práctica a regiones con menos competencia y mayor calidad de vida.
Tenemos el futuro de la atención primaria en nuestras manos. Nos toca decidir si queremos un sistema fuerte, eficaz y costo-efectivo, en el cual la atención primaria resuelve la vasta mayoría de los problemas de salud, y la Medicina especializada se queda con los casos más complejos.
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lunes, 7 de julio de 2014
Explorando Libros: Haciendo Menos, Viviendo Más (Less Doing, More Living: Make Everything in Life Easier by Ari Meisel)
Explorando Libros: Haciendo Menos, Viviendo Más
Less Doing, More Living: Make Everything in Life Easier
Ari Meisel
¿Quién no quiere más tiempo? No sé ustedes, pero yo día tras día ando corriendo, a toda velocidad y para todos lados, tratando de cumplir con mis múltiples responsabilidades (sí, algunas heredadas, pero seamos honestos; la vasta mayoría por decisión propia). Sin embargo, siempre recuerdo vívidamente una frase que leí hace muchos años que decía algo así: “Si crees que te hace falta tiempo, piensa que tienes exactamente las mismas horas por día que tenían Miguel Ángel, la Madre Teresa de Calcuta, Leonardo da Vinci, Thomas Jefferson y Albert Einstein.” Y entonces trato de enfocarme, y hacer el mejor uso posible de mi tiempo.
Quizá esa fue mi motivación para leer el libro Less Doing, More Living del escritor Ari Meisel; él fue diagnosticado muy joven con Enfermedad de Crohn. Siguió el tratamiento, pero con el tiempo no mejoró, hasta que, cansado de los tratamientos médicos y el inevitable deterioro de su condición, decidió enfocarse en fortalecer su cuerpo. A través de una combinación de ejercicio físico, nutrición adecuada, y fortalecimiento mental, Ari redujo los síntomas de su enfermedad y eventualmente pudo suspender todos sus tratamientos. Cinco años después de haber sido diagnosticado, Ari Meisel participó en la competencia Ironman France, una de las pruebas más exigentes del mundo a nivel atlético. Y utilizó toda la experiencia de su lucha contra la Enfermedad de Crohn para desarrollar sus principios de “Hacer Menos y Vivir Más.”
Meisel explica que para recuperar tu tiempo, debes recuperar tu mente. Constantemente minimizamos, y a veces creo que los médicos más, el impacto que tiene tu ajetreada vida sobre tu salud, tu salud sobre tu rendimiento, y tu rendimiento sobre tu tiempo. Hay un pequeño "workaholic" dentro de todos nosotros que quiere que sigamos adelante todo el tiempo, y no es tan fácil darse cuenta que el trabajo te esta afectando física y mentalmente, hasta que el deterioro se vuelve extremadamente evidente, cuando empieza a afectar tu salud. Y la mayoría de nosotros no tenemos trabajos que sean físicamente arduos; por ello, la afección usualmente es mental antes que física, y de ahí la importancia de desconectarse y descansar.
El autor Meisel habla de un proceso de 3 pasos para recuperar tu mente y tu tiempo: optimizar, automatizar, y delegar (o subcontratar, del inglés outsource). Optimizar involucra conocerte a ti mismo y definir qué tareas sólo tú puedes realizarlas, que además son aquellas que te agregan el máximo valor y te dan el mejor resultado. Automatizar es dejar que las máquinas y los sistemas se ocupen de todo lo que puedan; todo lo que pueda ser realizado por un sistema independiente, sin que tú tengas siquiera que pensar en ello, debe ser automatizado. Y finalmente, delegar es tercerizar todas aquellas tareas que no es esencial que tú las hagas, y que no pueden ser realizadas por un sistema automático. Para estas tareas requieres que otra persona las haga, llámese un asistente, un profesional, un independiente (freelancer), o quien sea que requieras, según la tarea. Meisel establece que, si defines claramente cada tarea de tu vida en estos 3 rubros, y actúas acorde, tomándote el tiempo para automatizar los sistemas y delegar las tareas, quedarás libre para realizar sólo las actividades más importantes para ti; en sus palabras, harás menos y tendrás tiempo para vivir más.
Los 9 principios de Hacer Menos son:
- La regla del 80-20: trabaja de forma más inteligente. Rastrea tus actividades, mide el resultado, y mejora el proceso. Optimiza el proceso de ser tú, en la menor cantidad posible de pasos fáciles de realizar.
- Crea un cerebro externo: no trates de recordar o memorizar; utiliza herramientas digitales (él recomienda Evernote, una herramienta de la cual escribí en este post) para guardar tu biblioteca de datos, y de esta manera, tendrás acceso inmediato a todo lo que sabes.
- Personaliza: encuentra el momento adecuado para cada tarea, siempre bajo el principio de ahorrar tiempo, ahorrar dinero, y dar la mejor solución. Esto, seguramente, te resulta evidente de tus días de estudiante de Medicina; hay quien estudia mejor durante el día o en silencio en la biblioteca, mientras que otros estudian mejor durante la noche o escuchando música.
- Escoge tu propio horario de trabajo: aunque desafortunadamente no siempre depende de ti, en la medida de lo posible, busca que tu mejor tiempo para trabajar coincida con tu horario de trabajo. Experimenta con diferentes horarios para encontrar el mejor momento para realizar tus actividades.
- Deja de hacer el mandado: aunque a veces pienses que es fácil realizar ciertas tareas, la realidad es que cualquier actividad no esencial te quita tiempo y te agrega estrés. Automatiza todas las tareas recurrentes, y delega todas las actividades no esenciales.
- Finanzas: utiliza herramientas digitales para tener absoluta visibilidad y detalle, en tiempo real, de la salud de tus finanzas.
- Organízate: sabes lo que significa, pero ¿lo haces? La clave se basa en establecer límites realistas, tanto inferiores como superiores. Establece prioridades, lo cual inherentemente implica que tendrás que eliminar tareas por otras más relevantes.
- Trabaja por lotes (batching): procura realizar las tareas similares en conjunto, de forma simultánea, para incrementar tu eficiencia, y minimizar los tiempos de transición.
- Bienestar: este principio es el cimiento de todo lo demás. Tu salud debe ser tu prioridad absoluta, y depende de tu nutrición, tu ejercicio y tu sueño, así como tu forma de lidiar con el estrés. Debes priorizar tu bienestar, y las tareas que lo incrementan.
Gran parte de la filosofía de Meisel se sustenta en el uso de herramientas digitales para facilitar tus actividades diarias. Considero que establece un punto importante, ya que ahora, más que nunca antes, contamos con un número sin precedentes de herramientas para realizar un sin fin de tareas en forma automática, sistemática, y con mínimo riesgo de error.
Imagínate que, en lugar de tener que realizar notas de seguimiento para cada uno de tus pacientes, mientras interrogas y exploras a cada paciente, una aplicación en tu teléfono graba todo lo que se dice durante la consulta; después lo transcribe, y finalmente lo guarda, como una nueva nota con la fecha y hora de la consulta, incluyendo tanto la transcripción como el audio en el expediente clínico electrónico del paciente. ¿Te ahorraría trabajo y tiempo? Además, asegurarías que toda la información pertinente a la consulta quedara registrada en el expediente.
Y aquellas tareas que no pueden ser automatizadas, pero que no es esencial que tú las hagas, las puedes delegar. El mejor ejemplo de esto en la práctica médica es la contabilidad y las declaraciones fiscales; en lugar de provocarte fuertes cefaleas tratando de entenderlo y hacerlo, delégalo a un experto y paga por el servicio; te ahorra tiempo y te disminuye estrés.
Entiendo que todo suena lógico, pero ya en la práctica puede ser no tan fácil de implementar. Sin embargo, piensa en la alternativa; continuar con tu vida caótica, disminuir tu productividad, incrementar tu estrés, y empeorar tu salud. No suena como un buen plan, y te invito a leer un artículo sobre el desgaste del trabajo en los médicos (incluyo la liga al final de este post).
El autor Ari Meisel, a través de su libro y filosofía de vida Haciendo Menos, Viviendo Más nos ofrece una alternativa para ordenar nuestras vidas, y recuperar nuestra mente y nuestra salud. Él es la prueba viviente de que sus enseñanzas funcionan y pueden tener un impacto profundo sobre tu vida. Recomiendo ampliamente esta lectura, y espero que estos principios te ayuden a ser un mejor médico, pero sobretodo, un médico más sano y con más tiempo para vivir tu vida.
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domingo, 29 de junio de 2014
¿Dónde quedó el objetivo de nuestra profesión médica?
Hace un par de días leí un artículo editorial en The Lancet que me llamó mucho la atención; titulado "Addressing Global Dementia", hablaba sobre el problema de salud pública en el que se ha convertido la demencia. Según el artículo, se estima que 44 millones de personas en todo el mundo sufren alguna variante de esta enfermedad, y se espera que esta cifra se duplique en los próximos 20 años, creando fuertes presiones sobre los sistemas de salud por el gran impacto que tiene sobre la calidad de vida de los pacientes y de los cuidadores, y el alto costo de su manejo.
Todo esto se discutió durante el evento Legado Global de la Demencia (Global Dementia Legacy Event), sostenido en Londres el pasado 19 de Junio de 2014, al cual asistieron académicos, asociaciones sin fines de lucro, la Organización Mundial de la Salud (OMS), empresas farmacéuticas, e inversionistas.
Pero eso no fue lo que me llamó la atención; todo esto ya lo sabemos. Lo que realmente me inspiró a escribir este post fue el contraste de opinión en cuanto a las soluciones propuestas.
Por un lado, se habló de un "fracaso en el mercado", ya que sólo se cuentan con 3 medicamentos aprobados y comercializados desde 1998, de más de 100 que han sido estudiados, y de la necesidad de revitalizar el descubrimiento y la investigación de nuevas terapias. Dennis Gillings, el denominado Embajador Mundial de la Demencia (sea lo que sea lo que implique tan ostentoso título), habló de 3 áreas que requieren mejorar urgentemente: el índice de riesgo a recompensa que afrontan las empresas que invierten en Demencia, la necesidad de estimular inversión en investigación y desarrollo, y la necesidad de emplear el poder de los medios sociales y las bases de datos (big data).
Todo lo cual me hace preguntarme si este hombre está en la nómina de la industria farmacéutica.
Afortunadamente, no todo estuvo perdido; por otro lado, Martin Prince del King's College de Londres, y Shekhar Saxena de la OMS, establecieron que el reto es mucho más grande. Un nuevo tratamiento solo puede ser diseminado cuando se tienen sistemas funcionales de diagnóstico y atención. Poco se conoce de las alternativas no-farmacéuticas de tratamiento, y del rol de la estimulación cognoscitiva. La investigación en Demencia debería incluir los mecanismos de la enfermedad, la epidemiología, el diagnostico temprano, la prevención, las alternativas no-farmacéuticas, y la calidad de vida de los pacientes y cuidadores. Comentaron que la búsqueda de nuevos tratamientos no debe eclipsar la mejora de la atención, y de la calidad de vida de los pacientes con Demencia; más aún, mencionaron que la Demencia, quizá como ninguna otra enfermedad, afecta de forma importante a la familia y a los cuidadores.
Concluyeron que, aunque el compromiso a la investigación en Demencia es bienvenido, para que realmente podamos hablar de una respuesta global a la amenaza, requerimos de discusiones futuras y planes de acción que visualicen más allá de nuevos medicamentos, y que incluyan a pacientes, cuidadores, y países en desarrollo.
¿Cuándo dejamos de ser médicos y empezamos a ser “asociados” de la industria farmacéutica?
Digo esto porque en numerosas ocasiones me parece que actuamos a servicio de estos grandes corporativos, y no en el interés de nuestros pacientes. Para cada enfermedad y para cada enfermo, prescribimos un “chocho”, y habitualmente más de uno. Si el paciente se lesionó un brazo, la solución es un analgésico para el dolor y la inflamación, y un inhibidor de la bomba de protones para que el analgésico no le haga un hoyo en el estómago. Si la paciente siente que se está resfriando, un antigripal (que en realidad son 3 chochos en uno) y no le meto el antibiótico porque ya nos lo regularon, pero a la más mínima queja de un dolorcito de garganta, va para dentro el beta-lactámico. Y ni hablar de padecimientos crónicos más complejos, porque de esas consultas los pacientes salen con recetas que parecen listas del mercado.
¿Porqué todo lo queremos solucionar con medicamentos? Entiendo que así fuimos formados, y ese es parte del problema; si leemos cualquiera de nuestras grandes biblias de la Medicina, como el Harrison u otros, nos enseñan que para cada enfermedad, hay uno o varios medicamentos. Y las que no tienen una terapia farmacológica, son las enfermedades en las que “no hay tratamiento”.
¿Cómo llegamos a esto? Esto es lo que hoy los invito a reflexionar. Porque sí hay alternativas; es cuestión de que las busquemos y abramos nuestras mentes. Por ejemplo, me da risa cuando los médicos recomendamos a nuestros pacientes “dieta y ejercicio”. Porque por un lado, lo hacemos sin darle importancia, porque en realidad no pensamos que va a hacer una diferencia dramática; para eso está el medicamento. Y por otro lado, por supuesto que le quedó clarísimo al paciente a qué nos referimos con eso; pero desafortunadamente, aunque se lo quisiéramos explicar, en la mayoría de los casos no podríamos, porque los médicos no sabemos ni nutrición ni ejercicio físico. Esa es una gran deficiencia de nuestra educación. Y sin embargo, cada vez es más evidente que estos 2 factores pueden ser clave en el manejo de un sinfín de padecimientos, por no decir de todos, incluida la Demencia.
¿Qué otras alternativas hay? También está la más obvia, pero la más difícil de tomar la decisión: no hacer nada. Tenemos la creencia, médicos y pacientes, de que el resultado de la consulta debe ser una prescripción; si no, como para qué voy al médico, ¿cierto? ¿Pero qué sucede cuando el padecimiento no amerita un medicamento? Sabemos que más del 95% de los casos de resfriado se autoresuelven en 3 días, sin hacer nada más que reposar. También sabemos que la solución de la gastritis no es tomar inhibidores de la bomba de protones, sino identificar los irritantes y evitarlos. Y sabemos que la inflamación es un proceso normal cuando ocurre un traumatismo, y que el dolor es parte de este proceso, y que los analgésicos interfieren, no necesariamente de manera benéfica, en la restitución de los tejidos. Pero como médicos, tenemos que prescribir; es muy difícil ver al paciente a los ojos, y decirle que no necesita más que reposo. Uno pensaría que se debería alegrar, porque eso significa que no tiene que desembolsar más dinero por un tratamiento, pero la realidad es que esto no sucede así.
Y existen otras alternativas menos conocidas, pero no necesariamente menos eficaces: ejercicios de relajación, meditación, medicina alternativa, terapia psicológica; todo un universo de prácticas que los médicos desconocemos, pero que potencialmente pudieran ayudar a nuestros pacientes más que los afamados medicamentos.
Este es el punto; nuestra misión como médicos es ayudar a nuestros pacientes. No prescribir medicamentos para que la industria farmacéutica venda más millones de los que ya vende; buscar todas las opciones para solucionar el problema de nuestro pacientes, de la mejor manera posible. Está claro que, en ocasiones, la mejor solución será un medicamento, y afortunadamente contamos con ellos. Pero es ilógico pensar que esa es la solución para todo, así como se mencionó en la conferencia de Demencia. Los medicamentos nos están fallando, porque a pesar de contar con un verdadero arsenal para muchas enfermedades crónico-degenerativas, estas van en aumento. Se puede argumentar que no hay muchas opciones para Demencia o para Obesidad; ¿Y para Diabetes? ¿Para Hipertensión? ¿Para EPOC? ¿Porqué estas enfermedades no están ni remotamente controladas, si tenemos tantas opciones terapéuticas disponibles?
¿Será, acaso, que la solución no es más medicamentos, sino alguna otra?
Albert Einstein dijo: “Es de locos hacer lo mismo, y esperar resultados diferentes”. Yo los invito a tratar de hacer cosas diferentes para sus pacientes; dejemos de un lado la farmacoterapia, y empecemos a buscar verdaderas soluciones para los problemas de nuestros pacientes.
Lecturas Recomendadas:
Addressing global dementia (The Lancet)
Global Dementia Legacy Event (videos de las presentaciones)
Dementia: a public health priority (reporte de la OMS sobre la Demencia en el mundo)
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jueves, 19 de junio de 2014
Educación Médica: Nuevos Recursos para Pediatras
Te presento 2 nuevos recursos en la sección de Educación Médica que me parece te pueden ser de utilidad, particularmente si eres Pediatra, pero por supuesto también si eres un profesional de la salud que maneja o está en contacto con pacientes pediátricos y sus familiares.
El primero es el Manual de Vacunas en línea de la Asociación Española de Pediatría (AEP). Esta es una fuente abierta y actualizada de información sobre todas las vacunas disponibles para la población pediátrica. Publicada en impreso en el 2012, es ahora publicada en línea en Junio del 2014 en el portal de la AEP, y contiene mucha información indispensable a considerar antes de inmunizar a los niños. Aunque cierta información es propia del sistema de salud español y no necesariamente aplica a otros países, me pareció un recurso de fácil y rápida consulta cuando se tenga alguna duda o se quiera conocer más acerca de determinada vacuna. Es difícil, en ocasiones, encontrar buenos recursos de información médica, sin sesgos y con datos actualizados, y considero que éste es uno de ellos para el tema importante de vacunas.
El segundo recurso que hoy incluimos es la Guía de Seguridad de Productos Infantiles de la Alianza Europea para la Seguridad Infantil. Este documento me pareció de particular interés debido a que, en alguna ocasión, seguramente has pasado por lo mismo que yo: alguna mamá de un paciente pediátrico te pregunta consejos sobre qué cuna comprar para su recién nacido, o si es cierto que las andaderas les pueden lesionar las piernas, o qué juguetes son ideales para estimular su desarrollo neurológico, y cuáles francamente son peligrosos para los niños. Yo, como padre, he pasado por todas estas incógnitas, y está claro que en Medicina no nos preparan para responder a este tipo de preguntas. Esta guía te puede ayudar a responder todas estas preguntas y muchas más, e incluso puede ser un recurso de interés para que los mismos padres la lean, y tomen decisiones sobre qué productos son adecuados para sus hijos.
Como siempre, espero que te sean de utilidad estos recursos, y ojalá nos regales unos minutos de tu tiempo para comentar qué te ha parecido la sección de Educación Médica, y/o el blog en general.
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martes, 10 de junio de 2014
Competencias Médicas: Habilidades Clínicas vs. Avances Tecnológicos
Cada vez que pienso en la evolución de la práctica médica, recuerdo mucho a mi abuelo. Además de ser un extraordinario pianista y un incansable comedor de chocolates (hasta el punto de que los guardaba bajo llave), en sus ratos libres era un excelente médico urólogo. Y la gente decía, como solía decir la gente de aquella época, que tenía “un gran ojo clínico”. Esto es, frecuentemente le “atinaba” a la enfermedad de sus pacientes; en términos más científicos y rimbombantes, tenía mucha certeza diagnóstica.
Y pienso mucho en él, así como en todos los médicos de su generación, algunos de los cuales fueron mis profesores en la Universidad y en los Hospitales, porque no dejo de asombrarme en cuánto ha avanzado la Medicina en tan corto tiempo. Ellos no tenían más que su agudeza mental, y algunas cuantas herramientas, para establecer un diagnóstico; nosotros, hoy en día, tenemos a nuestra disposición un verdadero arsenal de laboratorios, estudios de imagen y estudios invasivos, sin mencionar las apps en nuestros smartphones y tablets que nos dan acceso a información ilimitada en segundos, para llegar a las mismas conclusiones.
La gran pregunta es: ¿quién crees que lo hace mejor?
Incluso recuerdo que, cuando empezaba en las materias clínicas y tocaba ir a hospitales a ver pacientes, mi abuela, muy cariñosamente, me ofreció darme el estetoscopio de mi abuelo para mis prácticas. Ahora lo veo al lado de mi Littman Master Classic II, y hasta chistoso se ve, el antes y el después (y eso que el mío ya está viejito). Pero lo más interesante de todo, es que estoy convencido hasta hoy, por encima de toda duda, que mi abuelo, con su viejo estetoscopio, escuchaba mucho mejor los latidos de sus pacientes que yo, con toda mi tecnología.
Porque él era un clínico; un verdadero clínico.
Hoy, la Medicina está perdiendo toda su clínica. ¿Cuántos pacientes no presentan quejas en los centros de salud por falta de atención de su médico? ¿Cuántos no reclaman que esperaron 1 ó 2 horas para entrar y salir del consultorio en menos de 10 minutos? Pero eso sí, con una prescripción. Y comprensiblemente, se preguntan cómo se les prescribió algo, si el médico ni siquiera los tocó, y a duras penas les hizo algunas preguntas para llegar a un "diagnóstico".
Entiendo el lado de los médicos; después de todo, soy uno de ellos. Cuando en las instituciones públicas tienes que ver 40 pacientes en 5 horas, no hay tiempo ni espacio para dedicárselo a cada uno; y si por alguna razón no ves a uno, el próximo espacio libre que tienes en la agenda es dentro de 3 meses. También es cierto que muchos padecimientos deberían ser atendidos en el primer nivel, en lugar de saturar el segundo y tercer nivel; y que tantos años de esfuerzo y trabajo arduo para convertirse en médico general o especialista deberían ser recompensados adecuadamente.
Sin embargo, al final del día quien paga los platos rotos de un sistema ineficiente son los pacientes, ya que son ellos quienes están enfermos y necesitan la atención. Son ellos quienes sufren las consecuencias de una complicación de su enfermedad, y también quienes frecuentemente se ven obligados a cubrir el costo de su padecimiento.
Pero más allá de las condiciones del sistema de salud, un fenómeno que está afectando la atención que reciben los pacientes, irónicamente, es la tecnología. Hablaba al principio de la comparación entre mi estetoscopio y el de mi abuelo, pero me estoy quedando corto; hoy ya ni siquiera requerimos un estetoscopio, ya que fácilmente podríamos utilizar un ultrasonido portátil para ver el corazón, en lugar de escuchar sus sonidos y deducir. Más allá de la tomografía y la resonancia tradicionales, las imágenes de alta resolución en 3D nos permiten ver, con absoluta claridad, dentro del paciente.
Y esto es sólo el comienzo; la incorporación de sensores y nanotecnología a una red inteligente, como es descrito en el libro Abundance (descrito en este post), nos permitirá tener datos, en tiempo real, del estado del paciente, lo que indudablemente mejorará la certeza diagnóstica, y abrirá el camino para tomar mejores decisiones terapéuticas, basadas en verdadera evidencia.
Pero ante toda esta tecnología a nuestro alcance, ¿qué sucede con el viejo examen físico y la historia clínica del paciente? ¿Sigue siendo necesario, o incluso útil?
Quienes abogan por la clínica como la base absoluta de la práctica médica, claman que, con frecuencia, cuando las habilidades clínicas son desplazadas por el brillo y la promesa de los avances tecnológicos, observamos casos en los cuales el uso indiscriminado de tecnología sin sustento clínico llevó a los médicos tratantes, y por ende a los pacientes, en un camino con un sinfín de laboratorios y estudios, diagnósticos equivocados, y tratamientos ineficaces, con las inevitables consecuencias a la salud del paciente, y al bolsillo de la institución (o del mismo paciente y su familia).
Sin embargo, no todos concuerdan en que un examen clínico exhaustivo sea la solución; dada la explosión de recursos para la toma de decisiones en salud, un camino hacia una práctica médica más efectiva y eficiente pudiera ser aprender a analizar toda la información del paciente, tomar decisiones, y comunicarlas adecuadamente. Entrenar en el arte del examen físico toma tiempo y esfuerzo, y si algunas herramientas permiten recabar estos datos de manera más eficiente, con menor riesgo de error, y a bajo costo, como el ejemplo citado de escuchar los ruidos cardiacos en comparación con escanear el corazón utilizando un ultrasonido portátil, entonces lo que resta sería entrenar a los jóvenes aspirantes en cómo analizar los datos y obtener conclusiones.
Cualquier que sea tu postura, está claro que la Medicina está avanzando a mayor velocidad de la que los médicos podemos mantener el ritmo. Creo que lo importante siempre será sustentar tus decisiones en base a evidencia, sea clínica o de estudios, o mejor aún, una combinación racional de ambos. Nos gusta decir que practicamos Medicina Basada en Evidencia; hoy en día tenemos todas las herramientas, y cada día tenemos más, para sustentar esas decisiones en evidencia. Ahora sólo resta “practicar lo que predicamos”, y tomar las mejores decisiones en beneficio del paciente.
Otras Lecturas Relacionadas:
Explorando Libros: Abundancia (Abundance, Peter H. Diamandis & Steven Kotler)
Patients Lose When Doctors Can’t Do Good Physical Exams (Kaiser Health News, 2014)
Medicine Needs Frugal Innovation (MIT Technology Review, 2011)
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