Ultimamente he leído algunos artículos y blogs acerca de la atención primaria, y hacia dónde va dirigida. Entiendo que en algunos países, como Estados Unidos, es, en general, una práctica débil y en vías de extinción. Pero en otro lugares, como Inglaterra, es la fortaleza absoluta del sistema de salud, y está en mejora continua.
¿Cuál es la importancia de la atención primaria? Recordemos que en tiempos de antaño, era la única que existía. Los médicos estudiaban Medicina y atendían cualquier paciente que cruzara por su puerta; incluso hacían un buen número de visitas a domicilio para verlos, una práctica que también hoy está en franca extinción. Y el abordaje de éstos médicos era integral y multisistémico; dado que veían de todo, pensaban en todo.
Eventualmente la Medicina avanzó y el campo se volvió tan extenso que inevitablemente surgieron los especialistas; sin embargo, en un principio, todavía pensaban de forma integral y multisistémica, ya que así había sido su formación. Yo puedo atestiguar que, aunque mi abuelo era urólogo, su abordaje era muy clínico e integral. Hoy, de manera muy rimbombante, diríamos que tenía un abordaje "holístico", palabra que actualmente está de moda, pero que básicamente hace referencia a cómo se hacían las cosas antes en Medicina, es decir, ver al paciente como un "todo", y no como sistemas aislados.
El problema de las especialidades, actualmente, es que se están alejando de este abordaje integral u holístico; existe demasiado enfoque en las enfermedades que conforman el área terapéutica, y la forma de manejarlas. Pero rara vez encuentras un médico especialista que haga la conexión, y a veces siquiera muestre el interés, de ver más allá de su sistema y área de experiencia.
Aquí es donde entran los médicos de atención primaria. Este enfoque de nicho de los médicos especialistas no es necesariamente malo, siempre que ellos atiendan a un porcentaje relativamente pequeño de la población. Algunos estudios han establecido que el segundo y tercer nivel de atención, donde fluyen los especialistas, no debería atender más del 20% de los casos dentro de un sistema de salud.
Siguiendo este principio, si tienes un primer nivel de atención fuerte y bien preparado, que atienda al 80% de los casos, entonces no es un problema que los especialistas se enfoquen solamente en padecimientos específicos; al contrario, se convertiría en una fortaleza del sistema, ya que ellos se encargarían de ver los casos más complejos. El problema surge cuando las proporciones se invierten; si los especialistas ven una mayor parte de casos, entonces la ven a través de su visión de nicho, y esto puede tener grandes repercusiones sobre la salud del paciente y sobre el sistema.
En México, las estadísticas del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) del año 2013 nos dicen que, del total de las consultas médicas, 81% son de medicina familiar y 19% de especialidades; esto, por supuesto, es algo bueno, ya que estamos hablando del proveedor más grande de salud en el país.
¿Cuál es, entonces, el problema con nuestra atención primaria?
Varios autores hablan de la deficiente educación médica en los profesionales de primer contacto. Cierto es que, a diferencia de los especialistas, los médicos generales cursaron menos años de Medicina, no hicieron una residencia médica, y en general tienen mucha menor experiencia. Pero por otro lado, creo que la fortaleza de este numeroso grupo de médicos es la visión integral que tienen de la Medicina, ya que no están sesgados por una sola área terapéutica y un conocimiento tan profundo de un sólo sistema u órgano. Son más propensos a pensar “fuera de la caja”, ya que ven todo tipo de casos.
¿Qué necesitamos hacer, entonces, para que la atención primaria ocupe su justo lugar en el sistema de salud?
Me parece que la solución, como a tantos otros problemas que aquejan a nuestro país, es la educación. Si hacemos educación médica continua de alta calidad, y elevamos el nivel de competencias de los médicos generales, fortaleceremos la atención primaria.
Esto se dice fácil, pero en realidad no lo es tanto. Existen varias implicaciones; por un lado, necesitamos un sistema único de créditos para recertificación. Desafortunadamente, hoy cada especialidad, incluyendo Medicina General, certifica a sus médicos de manera diferente, con requerimientos y evaluaciones distintas. Un médico general que asiste a un congreso de la Asociación de Genética no necesariamente recibirá crédito por su esfuerzo, así como muchos cursos, presenciales u online, que pueden ser de muy alta calidad, no necesariamente están certificados para expedir créditos, y esos créditos no necesariamente serán validos para cualquier médico. Aquí me parece que podemos aprender una buena lección de nuestros vecinos del norte; el sistema norteamericano de educación médica continua es muy eficiente, y es universal. Cualquier galeno norteamericano puede ingresar a las páginas de las revistas médicas, leer un artículo, contestar una evaluación, y obtener crédito para cualquier práctica y especialidad. Es una forma de promover la educación médica y fomentar la recertificación, y por tanto la actualización, en los médicos de primer contacto.
Y, por otra parte, necesitamos redistribuir y remunerar adecuadamente a la población de médicos generales en México. Algunas estimaciones han establecido que existen unos 180 mil médicos generales, aproximadamente el 70% de la población total de médicos. Sin embargo, la mitad se concentran, solamente, en 6 de los 32 estados de la República (D.F., Edo. de Mex., Jalisco, Nuevo León, Puebla y Veracruz). Y la remuneración es una de las razones principales por la cual los médicos generales no quieren practicar en el nivel de atención primaria, y no se quieren reubicar en plazas remotas a las grandes urbes. Si creamos políticas e incentivos para que los médicos generales practiquen en donde son más necesitados, creo que gustosamente considerarían mover su práctica a regiones con menos competencia y mayor calidad de vida.
Tenemos el futuro de la atención primaria en nuestras manos. Nos toca decidir si queremos un sistema fuerte, eficaz y costo-efectivo, en el cual la atención primaria resuelve la vasta mayoría de los problemas de salud, y la Medicina especializada se queda con los casos más complejos.
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