jueves, 17 de julio de 2014

El Futuro de la Atención Primaria: ¿Sobrevivir o Morir?


Ultimamente he leído algunos artículos y blogs acerca de la atención primaria, y hacia dónde va dirigida. Entiendo que en algunos países, como Estados Unidos, es, en general, una práctica débil y en vías de extinción. Pero en otro lugares, como Inglaterra, es la fortaleza absoluta del sistema de salud, y está en mejora continua.

¿Cuál es la importancia de la atención primaria? Recordemos que en tiempos de antaño, era la única que existía. Los médicos estudiaban Medicina y atendían cualquier paciente que cruzara por su puerta; incluso hacían un buen número de visitas a domicilio para verlos, una práctica que también hoy está en franca extinción. Y el abordaje de éstos médicos era integral y multisistémico; dado que veían de todo, pensaban en todo.

Eventualmente la Medicina avanzó y el campo se volvió tan extenso que inevitablemente surgieron los especialistas; sin embargo, en un principio, todavía pensaban de forma integral y multisistémica, ya que así había sido su formación. Yo puedo atestiguar que, aunque mi abuelo era urólogo, su abordaje era muy clínico e integral. Hoy, de manera muy rimbombante, diríamos que tenía un abordaje "holístico", palabra que actualmente está de moda, pero que básicamente hace referencia a cómo se hacían las cosas antes en Medicina, es decir, ver al paciente como un "todo", y no como sistemas aislados.

El problema de las especialidades, actualmente, es que se están alejando de este abordaje integral u holístico; existe demasiado enfoque en las enfermedades que conforman el área terapéutica, y la forma de manejarlas. Pero rara vez encuentras un médico especialista que haga la conexión, y a veces siquiera muestre el interés, de ver más allá de su sistema y área de experiencia.

Aquí es donde entran los médicos de atención primaria. Este enfoque de nicho de los médicos especialistas no es necesariamente malo, siempre que ellos atiendan a un porcentaje relativamente pequeño de la población. Algunos estudios han establecido que el segundo y tercer nivel de atención, donde fluyen los especialistas, no debería atender más del 20% de los casos dentro de un sistema de salud. 

Siguiendo este principio, si tienes un primer nivel de atención fuerte y bien preparado, que atienda al 80% de los casos, entonces no es un problema que los especialistas se enfoquen solamente en padecimientos específicos; al contrario, se convertiría en una fortaleza del sistema, ya que ellos se encargarían de ver los casos más complejos. El problema surge cuando las proporciones se invierten; si los especialistas ven una mayor parte de casos, entonces la ven a través de su visión de nicho, y esto puede tener grandes repercusiones sobre la salud del paciente y sobre el sistema.

En México, las estadísticas del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) del año 2013 nos dicen que, del total de las consultas médicas, 81% son de medicina familiar y 19% de especialidades; esto, por supuesto, es algo bueno, ya que estamos hablando del proveedor más grande de salud en el país. 

¿Cuál es, entonces, el problema con nuestra atención primaria?

Varios autores hablan de la deficiente educación médica en los profesionales de primer contacto. Cierto es que, a diferencia de los especialistas, los médicos generales cursaron menos años de Medicina, no hicieron una residencia médica, y en general tienen mucha menor experiencia. Pero por otro lado, creo que la fortaleza de este numeroso grupo de médicos es la visión integral que tienen de la Medicina, ya que no están sesgados por una sola área terapéutica y un conocimiento tan profundo de un sólo sistema u órgano. Son más propensos a pensar “fuera de la caja”, ya que ven todo tipo de casos.

¿Qué necesitamos hacer, entonces, para que la atención primaria ocupe su justo lugar en el sistema de salud?

Me parece que la solución, como a tantos otros problemas que aquejan a nuestro país, es la educación. Si hacemos educación médica continua de alta calidad, y elevamos el nivel de competencias de los médicos generales, fortaleceremos la atención primaria.

Esto se dice fácil, pero en realidad no lo es tanto. Existen varias implicaciones; por un lado, necesitamos un sistema único de créditos para recertificación. Desafortunadamente, hoy cada especialidad, incluyendo Medicina General, certifica a sus médicos de manera diferente, con requerimientos y evaluaciones distintas. Un médico general que asiste a un congreso de la Asociación de Genética no necesariamente recibirá crédito por su esfuerzo, así como muchos cursos, presenciales u online, que pueden ser de muy alta calidad, no necesariamente están certificados para expedir créditos, y esos créditos no necesariamente serán validos para cualquier médico. Aquí me parece que podemos aprender una buena lección de nuestros vecinos del norte; el sistema norteamericano de educación médica continua es muy eficiente, y es universal. Cualquier galeno norteamericano puede ingresar a las páginas de las revistas médicas, leer un artículo, contestar una evaluación, y obtener crédito para cualquier práctica y especialidad. Es una forma de promover la educación médica y fomentar la recertificación, y por tanto la actualización, en los médicos de primer contacto.

Y, por otra parte, necesitamos redistribuir y remunerar adecuadamente a la población de médicos generales en México. Algunas estimaciones han establecido que existen unos 180 mil médicos generales, aproximadamente el 70% de la población total de médicos. Sin embargo, la mitad se concentran, solamente, en 6 de los 32 estados de la República (D.F., Edo. de Mex., Jalisco, Nuevo León, Puebla y Veracruz). Y la remuneración es una de las razones principales por la cual los médicos generales no quieren practicar en el nivel de atención primaria, y no se quieren reubicar en plazas remotas a las grandes urbes. Si creamos políticas e incentivos para que los médicos generales practiquen en donde son más necesitados, creo que gustosamente considerarían mover su práctica a regiones con menos competencia y mayor calidad de vida.

Tenemos el futuro de la atención primaria en nuestras manos. Nos toca decidir si queremos un sistema fuerte, eficaz y costo-efectivo, en el cual la atención primaria resuelve la vasta mayoría de los problemas de salud, y la Medicina especializada se queda con los casos más complejos.



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lunes, 7 de julio de 2014

Explorando Libros: Haciendo Menos, Viviendo Más (Less Doing, More Living: Make Everything in Life Easier by Ari Meisel)


Explorando Libros: Haciendo Menos, Viviendo Más

Less Doing, More Living: Make Everything in Life Easier
Ari Meisel

¿Quién no quiere más tiempo? No sé ustedes, pero yo día tras día ando corriendo, a toda velocidad y para todos lados, tratando de cumplir con mis múltiples responsabilidades (sí, algunas heredadas, pero seamos honestos; la vasta mayoría por decisión propia). Sin embargo, siempre recuerdo vívidamente una frase que leí hace muchos años que decía algo así: “Si crees que te hace falta tiempo, piensa que tienes exactamente las mismas horas por día que tenían Miguel Ángel, la Madre Teresa de Calcuta, Leonardo da Vinci, Thomas Jefferson y Albert Einstein.” Y entonces trato de enfocarme, y hacer el mejor uso posible de mi tiempo.

Quizá esa fue mi motivación para leer el libro Less Doing, More Living del escritor Ari Meisel; él fue diagnosticado muy joven con Enfermedad de Crohn. Siguió el tratamiento, pero con el tiempo no mejoró, hasta que, cansado de los tratamientos médicos y el inevitable deterioro de su condición, decidió enfocarse en fortalecer su cuerpo. A través de una combinación de ejercicio físico, nutrición adecuada, y fortalecimiento mental, Ari redujo los síntomas de su enfermedad y eventualmente pudo suspender todos sus tratamientos. Cinco años después de haber sido diagnosticado, Ari Meisel participó en la competencia Ironman France, una de las pruebas más exigentes del mundo a nivel atlético. Y utilizó toda la experiencia de su lucha contra la Enfermedad de Crohn para desarrollar sus principios de “Hacer Menos y Vivir Más.”

Meisel explica que para recuperar tu tiempo, debes recuperar tu mente. Constantemente minimizamos, y a veces creo que los médicos más, el impacto que tiene tu ajetreada vida sobre tu salud, tu salud sobre tu rendimiento, y tu rendimiento sobre tu tiempo. Hay un pequeño "workaholic" dentro de todos nosotros que quiere que sigamos adelante todo el tiempo, y no es tan fácil darse cuenta que el trabajo te esta afectando física y mentalmente, hasta que el deterioro se vuelve extremadamente evidente, cuando empieza a afectar tu salud. Y la mayoría de nosotros no tenemos trabajos que sean físicamente arduos; por ello, la afección usualmente es mental antes que física, y de ahí la importancia de desconectarse y descansar.

El autor Meisel habla de un proceso de 3 pasos para recuperar tu mente y tu tiempo: optimizar, automatizar, y delegar (o subcontratar, del inglés outsource). Optimizar involucra conocerte a ti mismo y definir qué tareas sólo tú puedes realizarlas, que además son aquellas que te agregan el máximo valor y te dan el mejor resultado. Automatizar es dejar que las máquinas y los sistemas se ocupen de todo lo que puedan; todo lo que pueda ser realizado por un sistema independiente, sin que tú tengas siquiera que pensar en ello, debe ser automatizado. Y finalmente, delegar es tercerizar todas aquellas tareas que no es esencial que tú las hagas, y que no pueden ser realizadas por un sistema automático. Para estas tareas requieres que otra persona las haga, llámese un asistente, un profesional, un independiente (freelancer), o quien sea  que requieras, según la tarea. Meisel establece que, si defines claramente cada tarea de tu vida en estos 3 rubros, y actúas acorde, tomándote el tiempo para automatizar los sistemas y delegar las tareas, quedarás libre para realizar sólo las actividades más importantes para ti; en sus palabras, harás menos y tendrás tiempo para vivir más.

Los 9 principios de Hacer Menos son:

  • La regla del 80-20: trabaja de forma más inteligente. Rastrea tus actividades, mide el resultado, y mejora el proceso. Optimiza el proceso de ser tú, en la menor cantidad posible de pasos fáciles de realizar.
  • Crea un cerebro externo: no trates de recordar o memorizar; utiliza herramientas digitales (él recomienda Evernote, una herramienta de la cual escribí en este post) para guardar tu biblioteca de datos, y de esta manera, tendrás acceso inmediato a todo lo que sabes.
  • Personaliza: encuentra el momento adecuado para cada tarea, siempre bajo el principio de ahorrar tiempo, ahorrar dinero, y dar la mejor solución. Esto, seguramente, te resulta evidente de tus días de estudiante de Medicina; hay quien estudia mejor durante el día o en silencio en la biblioteca, mientras que otros estudian mejor durante la noche o escuchando música.
  • Escoge tu propio horario de trabajo: aunque desafortunadamente no siempre depende de ti, en la medida de lo posible, busca que tu mejor tiempo para trabajar coincida con tu horario de trabajo. Experimenta con diferentes horarios para encontrar el mejor momento para realizar tus actividades.
  • Deja de hacer el mandado: aunque a veces pienses que es fácil realizar ciertas tareas, la realidad es que cualquier actividad no esencial te quita tiempo y te agrega estrés. Automatiza  todas las tareas recurrentes, y delega todas las actividades no esenciales.
  • Finanzas: utiliza herramientas digitales para tener absoluta visibilidad y detalle, en tiempo real, de la salud de tus finanzas.
  • Organízate: sabes lo que significa, pero ¿lo haces? La clave se basa en establecer límites realistas, tanto inferiores como superiores. Establece prioridades, lo cual inherentemente implica que tendrás que eliminar tareas por otras más relevantes.
  • Trabaja por lotes (batching): procura realizar las tareas similares en conjunto, de forma simultánea, para incrementar tu eficiencia, y minimizar los tiempos de transición.
  • Bienestar: este principio es el cimiento de todo lo demás. Tu salud debe ser tu prioridad absoluta, y depende de tu nutrición, tu ejercicio y tu sueño, así como tu forma de lidiar con el estrés. Debes priorizar tu bienestar, y las tareas que lo incrementan.

Gran parte de la filosofía de Meisel se sustenta en el uso de herramientas digitales para facilitar tus actividades diarias. Considero que establece un punto importante, ya que ahora, más que nunca antes, contamos con un número sin precedentes de herramientas para realizar un sin fin de tareas en forma automática, sistemática, y con mínimo riesgo de error. 

Imagínate que, en lugar de tener que realizar notas de seguimiento para cada uno de tus pacientes, mientras interrogas y exploras a cada paciente, una aplicación en tu teléfono graba todo lo que se dice durante la consulta; después lo transcribe, y finalmente lo guarda, como una nueva nota con la fecha y hora de la consulta, incluyendo tanto la transcripción como el audio en el expediente clínico electrónico del paciente. ¿Te ahorraría trabajo y tiempo? Además, asegurarías que toda la información pertinente a la consulta quedara registrada en el expediente.

Y aquellas tareas que no pueden ser automatizadas, pero que no es esencial que tú las hagas, las puedes delegar. El mejor ejemplo de esto en la práctica médica es la contabilidad y las declaraciones fiscales; en lugar de provocarte fuertes cefaleas tratando de entenderlo y hacerlo, delégalo a un experto y paga por el servicio; te ahorra tiempo y te disminuye estrés.

Entiendo que todo suena lógico, pero ya en la práctica puede ser no tan fácil de implementar. Sin embargo, piensa en la alternativa; continuar con tu vida caótica, disminuir tu productividad, incrementar tu estrés, y empeorar tu salud. No suena como un buen plan, y te invito a leer un artículo sobre el desgaste del trabajo en los médicos (incluyo la liga al final de este post).

El autor Ari Meisel, a través de su libro y filosofía de vida Haciendo Menos, Viviendo Más nos ofrece una alternativa para ordenar nuestras vidas, y recuperar nuestra mente y nuestra salud. Él es la prueba viviente de que sus enseñanzas funcionan y pueden tener un impacto profundo sobre tu vida. Recomiendo ampliamente esta lectura, y espero que estos principios te ayuden a ser un mejor médico, pero sobretodo, un médico más sano y con más tiempo para vivir tu vida.



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