Explorando Libros: “Abundance”

Hoy, a 6 meses de haber iniciado con el proyecto de Competencias Médicas, quiero agregar una sección que considero puede ser de utilidad y gran valor para todos los profesionales de la salud. Como ustedes sabrán, algunos médicos tendemos a ser ávidos lectores, y para mí en particular, leer es una de mis actividades predilectas. 

Por esta razón, a partir de este post, alternando con los otros escritos que ya acostumbramos en el blog, les estaré compartiendo resúmenes y comentarios de algunos libros que considero pudieran ser de su interés, y que además complementan adecuadamente la misión que tenemos en Competencias Médicas de desarrollar habilidades más allá de la clínica en los médicos y otros profesionales de la salud. Con esto quiero decir que no serán resúmenes de novelas y libros de ficción; tampoco estarán, en su mayoría, relacionados directamente con Medicina. Principalmente serán libros de emprendedores, negocios, innovación, y en general, evocando la frase de los eventos TED, "ideas que vale la pena difundir".

Espero que sea de su agrado esta nueva sección del blog, y agradezco cualquier comentario o retroalimentación al respecto.

Abundance

Peter H. Diamandis & Steven Kotler

En su libro Abundance, los autores Diamandis y Kotler nos ofrecen una visión positiva, optimista, y sustentada en evidencia, del futuro. 

Ellos argumentan que el futuro no es el lugar árido y depresivo que diversas fuentes nos han hecho creer; abogan por un futuro lleno de oportunidad y abundancia para todos, gracias a los avances tecnológicos. Particularmente me gustó cómo lo expresan en esta parábola: 

"Si tengo frente a mi un árbol lleno de manzanas, estoy en un estado de abundancia; es decir, puedo recoger todas las manzanas del árbol y tener todo el alimento que requiero. Una vez que ya no haya manzanas disponibles en el árbol, alcancé un estado de escasez, pero no porque no haya más manzanas. Existen más manzanas, sólo que no puedo alcanzarlas, porque están en las ramas más altas del árbol. Una vez que invente o desarrolle una nueva tecnología, una escalera, nuevamente puedo recoger manzanas para satisfacer mi hambre, y nuevamente estoy en un estado de abundancia."

Moraleja: la abundancia existe, sólo que esta fuera de nuestro alcance. Una vez que desarrollemos la tecnología necesaria para alcanzar esa abundancia, será nuestra. Uno de los mejores ejemplos de esto es el agua; actualmente hablamos de una escasez de agua potable, e incluso hay quien profetiza que la tercera guerra mundial se peleará por agua. Sin embargo, existe una cantidad casi infinita de agua en los océanos de la Tierra; el único problema es que es salada. En otras palabras, estamos a una tecnología de poder beber el agua de los océanos, y así saciar la sed de todo el planeta por incontables generaciones.

Los autores hablan de la pirámide de la abundancia, que consiste en 3 niveles:

• Necesidades Fisiológicas Básicas: agua, alimento, higiene y refugio.
• Energía, Educación e Información/Comunicación.
• Libertad y Salud.

La visión optimista que ofrecen los autores se debe, en gran medida, a que las tecnologías que requerimos para resolver estos problemas ya están a la vuelta de la esquina:

• Biotecnología: modelos de producción masiva de alimentos, combustibles y medicamentos.
• Conexión de Redes (Networking): incorporación de nuestro medio a nuestra información en línea, automatizando tareas y procesos eficientemente.
• Inteligencia Artificial: para todos los fanáticos de la serie "Terminator", las máquinas no conquistarán el mundo; la incorporación de datos en procesos automatizados de toma de decisiones minimizará errores, con lo que las tareas cotidianas serán realizadas de forma automática, dejando más tiempo para las tareas esenciales.
• Robótica: de mano con la inteligencia artificial, la robótica permitirá llevar a cabo tareas simples y complejas de forma masiva y con un mínimo de errores.
• Manufactura Digital: las impresores digitales de tercera dimensión (3-D) permitirán a cualquiera la producción de bienes y productos de forma local e inmediata, a bajo costo.
• Medicina: ahora vivimos vidas más largas, más sanas y con mayor calidad que nunca antes. Se espera que las nuevas tecnologías personalicen e incrementen el acceso a la salud, disminuyendo los riesgos y el costo.
• Nanotecnologia: la creación de sistemas artificiales auto-suficientes harán posible la construcción, curación, y realización de tareas a nivel molecular y atómico.

Todos estos factores harán posible un futuro lleno de abundancia para todos. Los principales motivadores para que esto suceda son la curiosidad, el miedo, la riqueza y el significado, y todos se están conjuntando como nunca antes para construir el futuro. Antes se tenía a los filántropos que donaban dinero para causas nobles, pero en realidad no participaban mucho más; ahora se está creando una nueva clase de tecnofilántropos, que acumularon su fortuna a una edad muy temprana, y ahora tienen la determinación, el idealismo, y de manera muy importante, los recursos, para cambiar al mundo.

A veces la innovación no es posible hasta que un gran avance desencadena una avalancha de descubrimiento; hasta que no fue inventada la rueda, no era posible pensar en carretas, carros, bicicletas, y hasta patinetas.

La hermosa conclusión de los autores es que, con abundancia, ya no tenemos que pelearnos y pensar en cómo dividir las rebanadas del pastel; gracias a todas las herramientas que hacen posible la abundancia, podremos hornear más pasteles.

Recomiendo sin reservas este libro, lleno de optimismo hacia un futuro de felicidad, libertad, y por supuesto, abundancia.

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BON JOVI Y LA PRÁCTICA MÉDICA EN LOS PACIENTES RECOMENDADOS

Hace poco nos enteramos que el baterista de Bon Jovi, Tico Torres había sido hospitalizado por una apendicitis, que estuvo un par de días hospitalizado y que salió aparentemente sin ninguna complicación, hasta ahí quedo esa noticia, pocos días después volví a leer en el periódico que continuando su gira por el mundo aparentemente había tenido que volver a ser reintervenido, ahora por una colecistectomía, demasiada coincidencia pensé…vinieron a mi cabeza las posibilidades diagnósticas, ¿apéndice blanca, colitis, tiflitis?, no dudo de la capacidad de los médicos del hospital donde estuvo hospitalizado, pero lo que sí quiero resaltar, y que es el motivo de mi post, es la situación de los pacientes recomendados.

Dentro de la práctica médica, habitualmente decimos que a los familiares de médicos o a los mismos médicos, no siempre les va bien, o que tienden a tener complicaciones con sus hospitalizaciones o sus cirugías, lo mismo decimos de los pacientes recomendados, de hecho incluso tendemos a decirles a nuestros familiares que tratemos de no usar "nuestra influencia" en una hospitalización o intervención, o en la simple consulta. Yo tengo una teoría que trata de explicar sólo en parte el porque les puede ir mal a los pacientes recomendados o familiares de médicos, o al médico mismo, y quisiera compartírselas, pues o bien nosotros tendremos pacientes recomendados o bien seremos pacientes recomendados por ser médicos.

1. No seguir los protocolos: En inglés el término es mucho más específico, "no hacer las cosas by the book", es decir que lo que se supone que deberíamos hacer no lo hacemos que tendemos a hacer ajustes en los que sería nuestra práctica médica habitual en pacientes específicos, y esto pudiera tener dos explicaciones creo yo, A) la primera tratar de reducir costos, a veces en aras de no impactar la economía de un colega o el de un familiar de un médico, o bien con personas con las que tenemos cierta cercanía, podríamos retrasar la solicitud de estudios clínicos y esperar la evolución, aunque las guías nos dirían que deberíamos de hacer una TAC en la sinusitis, solicitamos proyecciones de Waters, que son más económicas, pero que sabemos ofrecen poca información. B) la segunda, podría ser evitarle sufrimiento y mantener el pudor, si es el papá de un amigo, o una mujer familiar de nosotros diferimos la revisión ginecológica incluso cuando el motivo de consulta es por una molestia ginecológica o de mama, o bien diferimos el tacto rectal en el papá de un amigo o un familiar, pues sabemos que lo estaremos viendo en reuniones, o que estaremos visitando su casa, y después de esta experiencia puede ser que no podamos volvernos a ver a los ojos, y en ocasiones puede ser una mezcla de los dos, como  puede ser con una colonoscopía donde queremos evitarle el dolor, la molestia de las posiciones y el costo.

2. Deslindar nuestra responsabilidad: Cuando es el familiar de un médico y nos lo recomienda, creemos que por ser familiar del médico va a estar dándole seguimiento, un seguimiento que nosotros al ser sus médicos tratantes deberíamos de llevar. Hagan examen de conciencia y recuerden cuando llevaron a su papá o hermano con algún profesor suyo, y que contrario a los pensado se le dedicó sólo algunos minutos, no se hizo la historia clínica completa, y no se hizo la exploración física completa, en el entendido de que como lo llevamos nosotros que somos su familiar y somos médicos, ya hicimos lo necesario y si lo estamos visitando es porque ya descartamos otras cosas, y justo por eso nuestro profesor no nos cobra la consulta, pero tampoco nos dedica el tiempo necesario. He de aclarar que no siempre es así, afortunadamente yo he tenido varias experiencias donde he referido a familiares míos y los han tratado bien, pero también he tenido experiencias donde he decidido buscar otras opiniones.

3. Personajes famosos, influyentes o que pueden tomar represalias: Otras ocasiones también llegan al consultorio personajes que por su situación política o laboral, con considerados influyentes, y donde en ocasiones las decisiones son tomadas por externos a las áreas médicas, en un ocasión me tocó ver a un delegado de una Institución Paraestatal y quien quería dictar que hacer y que no, era el Jefe sindical, afortunadamente yo no era su médico tratante, pero me tocó observar como este jefe sindical habla con amigos médicos suyos y después de acercaba con el médico tratante para decirle que sugerían sus amigos. Desconozco si con Tico Torres ocurrió una situación similar, donde los promotores o representantes del grupo hayan forzado a dar una diagnóstico, o hayan intervenido "…pues no vara a ser…" a realizar la apendicectomia. Y en ocasiones cuando llegan este tipo de personalidades el mismo médico trata de cubrir sus decisiones y no actúa con base en el diagnóstico o como lo dictaría su comportamiento clínico, sino con la intención de no ser sujeto a escrutinio o demandas.

Mi recomendación va en dos sentido cuando eres tú el que refiere o tienes recomendado, habla con el médico tratante para que no tenga consideraciones en cuanto a estudios si los cree necesarios, que no escatime, se agradece que cuiden la economía pero no a expensas de hacer un rápido y adecuado diagnóstico. Y mi otra recomendación es cuando se acercan contigo como médico, evita en la medida hacer distinciones, trátalos como tratarías a cualquiera de tus pacientes y si tienes ya tu un protocolo de abordaje no te desvíes de él, pues eso te garantizará éxito y disminuirá el riesgo de equivocaciones.  

Buscando Océanos Azules: Farmacovigilancia

Todos los medicamentos tienen evento adversos; todos, absolutamente todos. Tomar un medicamento es una elección, en la cual, idealmente, se conocen los beneficios y los riesgos del medicamento, y se aceptan los riesgos, considerando que los beneficios sobrepasan los riesgos. En condiciones idóneas, el médico, que es quien conoce todos estos beneficios y riesgos, los comunica al paciente, que es quien va a tomar el riesgo y a recibir los beneficios, para que, de forma conjunta, tomen la mejor decisión.

Sin embargo, los eventos adversos ocurrirán en algún porcentaje de los casos. Por esta razón, para conocer a mayor detalle el riesgo verdadero de cada uno de los medicamentos que prescribimos a los pacientes, existe la farmacovigilancia.

Farmacovigilancia es la actividad de búsqueda y reporte activo de los eventos adversos producidos por el uso de medicamentos. Todos los profesionales de la salud, así como  también las compañías farmacéuticas y los pacientes, estamos obligados a reportar todos los eventos adversos ocurridos con cualquier medicamento.

Claro que esta actividad no se lleva a cabo al 100% como se debiera, pero se hace un gran esfuerzo en conjunto entre médicos, industria farmacéutica y el Centro Nacional de Farmacovigilancia por reportar la mayor cantidad de eventos adversos posibles, ya que sólo así se puede realizar un análisis confiable de la información, determinar el riesgo real de cada medicamento, y actualizar la información para prescribir de los medicamentos, que en turno los médicos tratantes comunican a sus pacientes cuando son candidatos para iniciar o continuar con una terapia.

Y esto abre un gran océano azul de oportunidades para médicos y otros profesionales de la salud. Siendo farmacovigilancia una tarea tan relevante, y obligatoria por regulación, todas las empresas farmacéuticas tienen un departamento de farmacovigilancia que reporta, habitualmente, a la Dirección Médica. Suele estar encabezada por una posición gerencial, que frecuentemente está ocupada por un médico, aunque en ocasiones puede estar ocupada por un químico (QFB), y en menor frecuencia por una enfermera. Y puede tener varias posiciones de asociados junior y senior, dependiendo del tamaño de la farmacéutica y la carga de trabajo de los reportes.

El trabajo consiste, esencialmente, en procesar el reporte de casos de eventos adversos. Esto conlleva un proceso que involucra ingresar la información recibida en una base de datos global, corroborar la integridad de la información, realizar una revisión médica del reporte, y y enviar la versión final. Posteriormente se puede actualizar el reporte con información nueva, según este disponible y según se requiera.

Es un trabajo metódico y relativamente sencillo, que implica procesar y analizar información de seguridad de los medicamentos. Tiene las características (que yo considero ventajas, pero dependerá del punto de vista de cada quien) de ser un trabajo con horario fijo, que requiere viajar muy poco (si acaso), y en algunas farmacéuticas, incluye salida temprana los viernes. Además, los departamentos globales de Farmacovigilancia suelen ser grandes, y ofrecen buenas oportunidades de crecimiento y desarrollo.

Por otro lado, yo en lo personal le veo un gran potencial para desarrollar una actividad que habitualmente no se realiza en esta posición; al ser los responsables, y en esencia dueños, de la base de datos de seguridad de la farmacéutica, tienen acceso a toda la información de seguridad de los medicamentos. Esto genera la posibilidad de hacer análisis de la seguridad de los medicamentos, particularmente a nivel local, y después presentar esta información en congresos médicos y/o publicarla en revistas científicas. Además de ser una gran oportunidad para aprender a hacer análisis estadísticos y publicaciones, no necesito recordarles el valor para su curricula de ser autor principal en publicaciones indexadas. Todo esto es posible en el área de Farmacovigilancia, si se tiene la disposición y la creatividad para buscarlo.

Y finalmente, entrar a una posición de farmacovigilancia también tiene el potencial de ser una puerta de entrada para ingresar a una farmacéutica, y demostrando compromiso y buenos resultados, en un futuro puedes buscar desarrollarte hacia otras posiciones y otras áreas. Adicionalmente, el área de Farmacovigilancia no es particularmente socorrida, por lo que los especialistas en farmacovigilancia son escasos, y en gran demanda. Además de las farmaceuticas, la secretaria de salud también tiene un área grande que ve todo este tema, concentrado dentro de la COFEPRIS en el Centro Nacional de Faramacovigilancia.

¿Qué se necesita para hacer Farmacovigilancia? Esta es una de las mejores noticias; prácticamente nada, más que una licenciatura en alguna carrera afín a la salud, particularmente Medicina, Químico Farmacobiologo, o Enfermería. Virtualmente todo el trabajo te lo enseñan en los programas de inducción y entrenamiento de la farmacéutica. El perfil que buscan es gente con mucha disciplina, metódica, minuciosa que preste atención a los detalles, y apegada a los procesos.

Si te suena interesante esta área, a mi juicio es un gran océano azul que tiene buena oferta de posiciones y poca competencia. No requiere preparación previa, y te puede ayudar a desarrollarte hacia otras áreas. No la descartes por ser un tema árido; puede representar una carrera con mucho futuro.

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LA VELOCIDAD DE LA INFORMACIÓN TE REBASA

Este esfuerzo de blog, surgió como una necesidad que mi colaborador y amigo detectó en algún momento, fui invitado por él para escribir sobre mi experiencia en la industria y los ires y venires  en el mercado laboral para un médico; el objetivo principal de esta plataforma es poder ofrecerles a ustedes nuestros colegas médicos herramientas para que se enfrenten a esta cada vez más caótico mundo.

Y dicho lo anterior quiero enfocarme en mi post, e iniciaré con el título que seleccioné. El ámbito médico y fuera de él, siempre se dice que los médicos no dejan de estudiar y que tienen  que estar actualizados, sin embargo no todos hacemos algo por esto aunque seamos conscientes.

Yo soy médico internista y en teoría debería de estar al tanto de la mayoría de las patologías que afectan al adulto. Imagínense que puedo decirles de los médicos que tienen consulta general y que no sólo tendrían que estar atentos a las actualizaciones en enfermedades del adulto mayor, sino en enfermedades que afectan a los niños, a las embarazadas y nuevas técnicas quirúrgicas. Esta semana tuve la fortuna de involucrarme en temas de oncología, específicamente cáncer de mama y con estos pocos días fue suficiente para darme cuenta del gran atraso que tenía en cuanto a conceptos, pruebas diagnósticas, mecanismos fisiopatológicos y tratamientos, ya sea farmacológicos o quirúrgicos.

Seguramente ustedes me dirán que es imposible poder estar actualizado en todo y que la información que se genera excede nuestras capacidades ¿y saben una cosa?...tienen razón. Es una realidad, se generan mucho más publicaciones por día de las que tenemos capacidad de leer. Sin embargo como médicos tendemos a no ser tan generales y ponemos particular atención a temas que no necesariamente son las causas de consulta más frecuentes en nuestra práctica. Pero aunque se genere más información de la que podemos leer no es pretexto para poder conocer al menos que existen nuevos fármacos, que existen nuevas pruebas diagnósticas y que hay "nuevas" enfermedades que se han encontrado como el síndrome del corazón roto.

Ya sea que decidas dedicarte o no a la práctica clínica, que decidas hacer una especialidad o no, o bien que ya hayas tomado la decisión de no seguir viendo pacientes pero que si quieres seguir involucrado en el tema de la salud, te sugiero ampliamente que te hagas de buenos hábitos de lectura y actualización.

Punto número uno: Te exhorto fuertemente a que  tengas dentro de tus páginas favoritas del internet las ligas de las principales revistas en general que se pueden tener, New England Journal of Medicine, Annals of Internal Medicine, Pediatrics, etc., que son revistas que son un poco más generales para la especialidad, y que habitualmente tienen la posibilidad de leer los abstract sin necesidad de estar suscrito.

Punto número dos: Si tu interés es más administrativo también existen revistas que toman temas de interés de la salud pública, del gerenciamiento de hospitales, te recomiendo el Journal Health o Public Health Journal.

http://hea.sagepub.com/

http://www.journals.elsevier.com/public-health/

Punto número tres: Date de alta en la página de los CDC, de la FDA, de la EMA que dan actualizaciones de seguridad y eficacia de nuevos productos, revisa bien las precauciones que se presentan, y la aprobación de nuevos medicamentos, podrán ayudarte en tu orientación vocacional.

Finalmente todos los médicos debemos ser conscientes que esa frase que usamos frecuentemente, es real: "los médicos siempre deben estar en constante actualización"…si no lo crees date una vuelta por la revista de Nature y dime cuántos marcadores, mediadores o proteínas nuevas aparecen en los títulos que no te enseñaron en la carrera.

Entre Caudillos e Insurgentes: El Futuro de la Salud en México

Estaba leyendo sobre un viejo dicho que dice: “si a la edad de 21 no eres socialista, no tienes nada de corazón; y si a la edad de 30 todavía lo eres, no tienes nada de cerebro.”

Yo tengo 36, y quizá egocéntricamente, me gusta pensar que tengo tanto corazón como cerebro, por lo que, reflexionando acerca de esta frase, y en el contexto del día de hoy, 16 de septiembre, en el cual celebramos el aniversario del inicio de la Guerra de Independencia de México, me puse a pensar en las implicaciones del socialismo en la salud.

Cuando pensamos en la Independencia, siempre vienen a nuestra mente los famosos “héroes”, que valientemente se enfrentaron a las fuerzas opresivas españolas, buscando la libertad de una nación. O algo así dicen tanto los libros de primaria de la SEP, como los promocionales de Televisa.

Pero más que pensar en estos famosos “héroes”, y sus famosas “hazañas” que año con año nos las recuerdan con lujo de detalle, pensemos en toda esa gente sin nombre que acudió al llamado del cura, y que siguió a aquellos “líderes” buscando esa libertad. La gente que hoy en día sigue acudiendo a esos llamados de los caudillos, igualmente buscando mejores condiciones de vida, sólo que ahora en el nombre de la educación o de la democracia, o de cualquier otra causa que atente en contra de ese socialismo utópico. Y al igual que hace 203 años, la gente que acude al llamado es, como dicen por ahí, “la que paga los platos rotos”, ya que en la Independencia fueron los miles que murieron a lo largo de 11 años, y hoy en día son los que se paran horas y días enteros en marchas, plantones, bloqueos y demás, y los que menos beneficios reciben.

Me pareció un buen momento para reflexionar, en este contexto, sobre el futuro de la salud en nuestro país, ya que se vaticinan cambios importantes, y no duden que las próximas grandes marchas, y los caudillos que en el futuro cercano gritarán más fuerte, vengan ahora de los trabajadores del sector salud.

Se está hablando de la creación e implementación de un “Sistema de Seguridad Social Universal”, sea lo que eso signifique, ya que, para variar, la propuesta no es totalmente clara, y se pierde en los detalles. Seamos optimistas, y en principio parece ser una buena idea; habrá que ver la ejecución, que es donde las mejores ideas se pueden morir.

Las críticas, como suele suceder en nuestro país, no se hicieron esperar. Pero nunca es objetivo de este blog discutir temas políticos, ni siquiera en el terreno de la salud; lo que sí me parece importante, es reflexionar sobre los cambios que requiere el sistema para alcanzar ese socialismo utópico, que en términos de salud, para mí, implicarían cobertura universal, calidad en los servicios de salud, y sustentabilidad del sistema.

En México tenemos varios problemas en salud, que probablemente no serán resueltos con medidas políticamente correctas. Tenemos a una enorme fuerza laboral de primera atención que está siendo subutilizada. Acaba de pasar el ENARM 2013, e independientemente del resultado, sabemos que, como cada año, miles de médicos generales se quedarán sin plaza de especialidad, simple y sencillamente porque así es el sistema, y las matemáticas no mienten. Claro, la crítica de la población médica es que se deberían ampliar las plazas de especialidad, pero aunque esto sucediera, es irreal pensar que se pueden generar las condiciones para ofrecer 5 mil o más plazas para especialistas en pocos años. Esto no va a suceder, y creo que es momento, más bien, de empezar a preguntarnos cómo podemos aprovechar a todos estos médicos generales, para que, por un lado, brinden beneficios para la población mexicana a través de su práctica, y por otro, para que tengan una profesión digna que los haga felices. Creo que, en sí, este es el verdadero espíritu de la Independencia. Y sólo mediante la correcta distribución de esta población médica, y el apoyo prioritario de la atención primaria, se puede aspirar a alcanzar una auténtica cobertura universal.

El sistema de salud debe ser sustentable, y garantizar la calidad de la atención. Al decir sustentable, me refiero a que debe operar como una empresa; los ingresos, siendo en este caso las contribuciones, no deben superar los costos, y las ganancias, el residual, se debe reinvertir para crecer las capacidades del sistema, incluyendo infraestructura, recursos humanos y recursos financieros. Y por supuesto, como una gran empresa, debe buscar, exhaustivamente, proveer la mejor atención posible a sus usuarios. Siendo como es actualmente, es difícil debido a que el sistema está fuertemente fragmentado en varios sistemas independientes con diferentes normas. Bajo esta premisa, hace cierto sentido tratar de unificar al sistema, pero como decían las generaciones anteriores, “del dicho al hecho, hay un trecho.”

No me tomen la palabra; investigadores de la UNAM, CONEVAL, CIDE y el Hospital Infantil de México han hecho la propuesta a las autoridades sanitarias. Y tiene todo el sentido, pero tenemos una larga historia en este país de responder a cualquier propuesta, tenga mérito o no, con una rotunda negativa y una fuerte tendencia de rechazo al cambio. Pero está claro que, si no cambiamos el sistema, no va a mejorar la salud de la población. No podemos esperar resultados diferentes si seguimos haciendo lo mismo; tenemos que hacer cosas diferentes para esperar resultados diferentes. Creo que esta es la mejor lección que podemos aprender de esta festividad anual, y de sus protagonistas.

Y como una nota aparte, nunca he acabado de entender porqué celebramos el inicio, y no el fin de la independencia. Después de todo, celebras cuando te gradúas de Medicina, y no tu primer día de clases, ¿estás de acuerdo?

Referencias:

Evaluación Estratégica de Protección Social en México, CONEVAL, Julio 2013.

http://bit.ly/18Ja0Ss

Durán L, et al, La Transformación del Sistema de Salud con Base en la Atención Primaria, Gaceta Médica de México 2012; 148: 552-557.

http://bit.ly/17ZvNp3

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GANAR LA BATALLA EN LOS OCEÁNOS ROJOS: MÉDICO DICTAMINADOR

Durante algún tiempo hemos venido posteando que los médicos hemos dejado algunos espacios libres y que podrían diferenciarnos del resto de nuestros colegas o bien que como médico podríamos dedicarnos a ciertas actividades en donde la competencia es mínima o nula, a esto le hemos llamado los océanos azules, pero que pasa cuando ya estamos inmersos en un océano rojo (es decir un ambiente con mucha competencia y mucha oferta), pues si por "extrañas razones del destino" no puedes salirte de este océano rojo, lo que te sugiero es convertir en la medida de los posible, en océanos semi-azules.

El caso que quiero comentar ahora es el tema de los médicos dictaminadores. Médicos que trabajan para las compañías aseguradoras y que su objetivo es si procede o no la reclamación de los asegurados. En teoría suena sencillo; yo como médico dictaminador reviso los expedientes de los pacientes, reviso los diagnósticos ya sea presuntivos o finales, evalúo los estudios de gabinete y laboratorio que se generaron, evalúo que el tratamiento sea el indicado y finalmente decido si los reclamos de los pagos de estos servicios proceden o no. La teoría pinta sencilla pues es nuestra práctica de estudio habitual, tal cual lo presenté, exactamente así vienen los abordajes de las patologías en los libros de medicina. La situación se vuelve un tanto diferente y se complica cuando un tercero entra en el juego, la aseguradora.

En la mayoría de los casos que yo conozco, los médicos dictaminadores trabajan en esta posición, no por gusto, sino porque no había otra cosa, muchos trabajan porque no pasaron el nacional de residentes, otros porque pagan mejor que el Dr. Simi y tienen prestaciones, otros porque fue lo único que se les presentó y algunos probablemente porque quieran hacer una carrera en la administración hospitalaria. El punto no es que esta posición sea mala, el punto es que está influenciada por dos aspectos primordiales que no le permiten crecer y que desglosaré a continuación:

Punto 1; Los intereses de las aseguradoras: Quizá el aspecto que tiene más importancia; pues los empleadores de los médicos dictaminadores, es decir sus jefes, lo que quieren de esta posición es que evalúen con la intención de que los reclamos no procedan, es decir que no se tengan que pagar las cirugías, los estudios, los tratamientos o los honorarios médicos. Nuevamente vemos  externos a la profesión médica ejerciendo influencian en la decisión que afecta a los pacientes. De hecho una noticia que se publicó hace algunos días me impulsó a escribir sobre este tema, y quiero compartirla.

"Pone aseguradora peros para pagar" Periódico Reforma, Viernes 06 de septiembre de 2013. Se resolvió a favor del asegurado en una corte de México, por el reclamo de los gastos generados por un Reflujo Gastroesofágico y un esófago corto. Resulta que este paciente había tenido una historia de cuadros repetidos de reflujo, gastritis y dolores abdominales, que al parecer no cedían al tratamiento médico-farmacológico, razón por la cual se le recomendó la cirugía, en el artículo no mencionan que tipo de cirugía, pero lo que si comentan es que los dictaminadores de la aseguradora habían establecido que lo que se había realizado era una cirugía estética para disminuir la capacidad gástrica, mientras que el médico tratante y los médicos consultados por el juzgado habían determinado que era una cirugía para controlar el reflujo. No es muy difícil establecer esta diferencia, las técnicas son diferentes, los materiales utilizados son diferentes, incluso en caso de haberse hecho vía endoscópica, existen los videos de evidencia. El monto que se reclamaba en un inicio era por un millón y medio de pesos, por los gastos de la cirugía y las complicaciones que habían surgido. Después de la resolución del juzgado no sólo tendrán que pagar este millón y medio de pesos, sino además otros 2 millones de pesos como compensación al paciente. No se hace otra mención más de los médicos o los dictaminadores, los que hemos estado en estas situaciones podríamos leer entre líneas lo siguiente: los médicos dictaminadores se vieron forzados por el monto a establecer un diagnóstico de cirugía estética, esto con la intención de salvaguardar a la compañía, en algunos casos el paciente ya no busca otra solución y absorbe estos gastos, pero en esta caso no resultó, pues este paciente buscó otro camino legal, y que involucrara a terceros para su dictamen, una vez que se dió el fallo a favor del asegurado, lo que probablemente sucederá es que los jefes de los médicos dictaminadores, que no son médicos, se laven las manos, dirán que por eso contrataron a médicos para que fueran ellos quienes hicieran esta evaluación y al fallar estos mismos médicos dictaminadores serán separados de la compañía, y los jefes no serán tocados. Nuevamente vemos posiciones donde el médico es el de la gran responsabilidad, y sus jefes tienen todo para salir bien librados.

Punto 2, la falta de especialización y de comunicación del gremio: Como ya antes habíamos mencionado muchos médicos dictaminadores ven esta posición como un trabajo temporal, como un trabajo de verano mientras pasan el examen nacional de residentes, y eso hace que la posición tienda a no especializarse. Sin embargo esta posición es una gran oportunidad de aprender más directamente de los médicos tratantes, de los grandes gurúes y en las grandes instituciones. Tiene acceso a todos los expedientes, tienen línea directa con los especialistas e incluso la posibilidad de dialogar tú-a-tú con ellos, sin la obligación de hacer guardias, de preparar artículos para la sesión semanal, de presentar casos clínicos, de ir de blanco. Los médicos dictaminadores están en una posición donde podrían perfectamente entender porque un médico siguió o no las recomendaciones internacionales, las guías, los consensos, y si este fuera el caso poder entender el "state of art" (es decir, las finesas de la profesión), directamente de los grandes maestros.

Si estás en esta posición o has decidido entrar a esta posición mi recomendación, es primero que te prepares bien, cuando tengas la evaluación de un caso revisa lo último que se haya publicado, si crees que un estudio clínico o laboratorio no estaba justificado, acércate al médico tratante, y discútelo, podrás aprenderle mucho, y por otro lado no debes descuidar el bienestar del paciente, ciertamente la aseguradora paga las quincenas, pero de haber sido honestos desde un inicio, probablemente el caso que les mencioné se hubiera cerrado sólo en millón y medio de pesos, y no en los tres y medio millón de pesos que finalmente tuvieron que pagar, a veces será difícil exponerlo con los jefes, pero a la larga te redituará mayor experiencia y confianza por parte de la compañía.

Buscando Océanos Azules: Periodismo Médico

Hace algunas semanas mi amigo y socio de este proyecto mencionó una idea que me dejó pensando en un posible océano azul, y decidí explorarla: periodismo médico. Este sentimiento fue reforzado por un comercial que vi a altas horas de la madrugada: una famosa periodista y conductora de noticiero promoviendo el auto-diagnóstico y la consecuente auto-prescripción por parte de los televidentes. En este caso en particular, incluso mostraban la "técnica" para palparse y percutirse el abdomen, y concluir con un diagnóstico de colitis. Todo en el lapso de los 30 segundos estándar que duran estos comerciales; verdaderamente, no sé para qué estudiamos Medicina durante años, si aparentemente lo puedes aprender viendo los anuncios de la TV.

Y para incrementar mi indignación, el comercial terminó, y acto seguido, como era de esperarse, el siguiente anuncio promovía uno de esos medicamentos "milagro", que son como un hoyo negro de la regulación, porque no califican como medicamentos genéricos, pero tampoco los colocaría, precisamente, como suplementos alimenticios. No sé si el término correcto sea "producto naturista" o "remedio herbolario"; en cualquier caso, creo que es muy poco ético vender esas cosas de forma tan engañosa al público en general. Y más aún, creo que es denigrante que traten a la profesión médica como un curso "hágalo usted mismo" de 30 segundos.

Dicho esto, aquí es donde creo que entra la oportunidad de crear un océano azul. Esta claro que los periodistas, en general, no tienen la formación para entender, concretamente, la práctica médica y el sistema de salud. Sin embargo, dada su relevancia para la población, es claro que frecuentemente la salud en México aparece en los titulares de los principales medios de comunicación. Desafortunadamente, son incontables los ejemplos como el que acabo de mencionar, en donde se provee información errónea al público, y se minimizan o se exacerban los problemas de salud, sea para fines políticos y/o comerciales. Basta con recordar el pánico de la influenza H1N1 del 2009, y las decisiones tomadas por "líderes" que claramente nunca entendieron ni la enfermedad ni el riesgo.

Creo que nuestro país se beneficiaría mucho de tener periodistas médicos serios, y creo que los médicos podríamos aprender periodismo sin problema. Tenemos una formación sólida en investigación, documentación y difusión del conocimiento, habilidades esenciales para un buen periodista. Y poseemos el conocimiento para entender las implicaciones y el impacto que diversas actividades y acciones pueden tener sobre la salud. Ciertamente, ser periodista involucra desarrollar otras habilidades, pero las bases creo que ya están.

Por un lado, suena a una profesión interesante. Tu trabajo es, esencialmente, documentar y difundir innovaciones e investigación en salud, y educar a la población. Involucra escribir y presentar los hechos en forma concisa y breve, apto para cualquier persona. Si te pones a pensar, mucho de esto ya lo hacemos; cada vez que damos una plática para crear conciencia de un enfermedad, o cada vez que le explicamos a pacientes los pormenores de su padecimiento. Los médicos somos, o deberíamos ser, buenos comunicadores.

Y por otro lado esta la parte de la investigación, que también hacemos en gran medida. Buscar datos concretos para llegar, lo mas cercano posible, a la verdad de la situación, es lo que recurrentemente se realiza en investigación clínica, solo con una metodología muy diferente. Pero esencialmente creo que el trabajo del periodista es comunicar la noticia, y el trabajo del periodista medico sería, por ende, comunicar la ciencia.

Ahora bien, ¿qué oportunidades hay para esto? Esta es la parte no tan favorable de todo el asunto, ya que el periodismo médico, como tal, no esta muy desarrollado en nuestro país, como se puede ver en otros. Pudieras empezar por un diplomado en Periodismo, de los cuales hay cierta oferta; también existen maestrías, pero no sé si sea la mejor opción llegar a tal grado de especialización. En todo caso, existe la opción. Y como comentario adicional, yo me inclinaría más por estudios en Periodismo Digital, más que el tradicional, que sinceramente es el futuro.

Buscar trabajo puede ser un reto interesante. Puedes empezar escribiendo algunos artículos y enviándolos a diferentes medios de comunicación; con toda seguridad, recibirás una cantidad sin precedentes de rechazos, así que tendrás una buena oportunidad para demostrar tu resiliencia. Sin embargo, si eres perseverante y escribes continuamente, mejorando con el tiempo, no dudo que en algún momento te puedas abrir camino.

La ventaja es que, gracias a las tecnologías de información y comunicación, tienes un alcance como nunca antes. Puedes probar no sólo con los medios locales y nacionales, sino también con algunos extranjeros. Inicialmente puedes regalar tu trabajo, con tal de que te publiquen y te empieces a dar a conocer; ya posteriormente podrás vivir de esto.

Entiendo que no suene nada fácil, pero tiene la enorme ventaja de que, virtualmente, aquí no existe nada de competencia. Es un campo, prácticamente, sin explorar por la profesión médica (con algunas notables excepciones, que sinceramente, creo que todos dudamos que sean verdaderos médicos). Y también tiene la ventaja que, potencialmente, te resultará relativamente fácil hacerlo, ya que estás acostumbrado a escribir con un rigor científico y con una documentación de referencias mucho más estricto.

Creo que puede llegar a ser una profesión divertida, y por eso consideré escribir este post. Otra gran ventaja que le veo, es que puede no consumirte grandes cantidades de tiempo, y la puedes hacer en cualquier lugar, por lo que la puedes combinar con muchas otras actividades. Quién sabe; en una de esas, creas un océano azul lleno de posibilidades.

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EL CNTE, LA PRÁCTICA MÉDICA Y ESTA GRAN CIUDAD

Sin tratar de politizar una postura a favor o en contra de la manifestación de los grupos como el CNTE, los rechazados de la universidades, los mil-ocho mil pueblos, etc. Mi post quiere ir más allá de esto. Pues la teoría de que el aleteo de una mariposa puede desencadenar una tornado, es muy palpable en estas situaciones.

Personalmente casi todas mis actividades las desempeño en el sur de la ciudad, por lo que cuando hablan de marchas, plantones, manifestaciones no me afectan…o eso era lo que pensaba yo.

Desafortunadamente la semana pasada me tocó diagnosticar un cáncer tratable, pero al final del día un cáncer, que requerirá de quimioterapia, de visitas regulares a controles, que debido a los tratamiento puede haber infecciones, u otras comorbilidades. Cuando revisamos las posibilidades para referir a la paciente vimos que había opciones en dos hospitales del sur con dos hematólogos a quien yo no conocía o bien en un hospital del poniente con quien fuera mi maestro; en todo caso podría estar más en contacto con él, a la paciente le pareció una propuesta lógica; pero quizá esto sea lo único que tengo que agradecer al CNTE, pues justo el día de la revisión coincidió con una de sus fatídicas marchas y que habían desquiciado a nuestra ciudad. Se me vinieron a la mente todos esos pacientes que revisé durante mi formación, pacientes que estaban cumpliendo su nadir, paciente leuco o neutropénicos, pacientes trombocitopénicos, con fiebre sin una causa aparente, o en el peor de los casos pacientes con transplantes que requerían obligatoriamente acudir a la consulta, o a un servicio de urgencias para ser evaluados, a quienes no debía ni podía dárseles una recomendación vía telefónica, pues era obligado la exploración física, y me imaginé a esta paciente sufriendo los dolores, la fiebre o el sangrado, literalmente detenida por no sé cuánto tiempo intentando cruzar Reforma, Insurgentes o Periférico.

Y es que este tipo de manifestaciones no hace excepciones, no importa si está detenida una persona que tiene que recoger a sus hijos a la escuela, o es una embarazada que ya inició trabajo de parto o es una persona con una enfermedad grave que tiene una urgencia, en eso se basa su presión, en no hacer la mínima excepción.

Ante este panorama triste de mi ciudad, mi mejor opción era recomendarle que acudiera con el especialista más cercano, que afortunadamente ambas opciones de hematólogos estaban en dos instituciones reconocidas, y me dedique a buscar recomendaciones entre los médicos que sé que podían conocer a estos especialistas. Definitivamente era la mejor opción, es fundamental poder garantizarle a un paciente el acceso temprano o pronto a la atención.

Una recomendación que quiero hacerte, es que te involucres con el gremio médico de tu localidad, siempre es importante que tengas un equipo de trabajo o a quién referirle pacientes, busca en los alrededores de tu consultorio, identifica que especialidades tienes cercanas, si tienes la oportunidad preséntate con los médicos y coméntales que ocasionalmente estarás enviándoles pacientes para un abordaje integral. La retroalimentación que pueden darte de un paciente que referiste puede darte herramientas para otro caso.

No sólo revises los anuncios que hay por tu zona, has búsquedas en internet, enumera cuáles son las especialidades a las cuales podrías referirles más pacientes, has estas búsquedas de especialidades por zonas y particularmente de tu zona. Contáctalos para que puedas tener la confianza de referirles pacientes y en algún momento ellos podrán referirte a ti.

En esta gran ciudad con tantos dimes y diretes sería muy importante el poder facilitarle y reducirles los traslados a los pacientes, eso mejorará su calidad de vida y te lo agradecerán.

Ahora solo para concluir con este post, quisiera hacerles una invitación para que puedan leer más sobre los beneficios o riesgos de la legalización de la mariguana, no se trata de politizarse o tomar una postura, se trata de que como médicos, tenemos que saber las consecuencias para bien o para mal de una acción como la legalización, el médico que no conoce una enfermedad, tendrá más lejano el diagnóstico de ella. Les dejo una liga que puede ser de su interés para actualizarse en este tema, y cuando les pregunten como médicos que piensan de la legalización, su postura sea desde la perspectiva de implicaciones de salud y no se convierta en una discusión política o ética.  

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3037578/pdf/nihms266295.pdf

 

El Arte del Benchmarking: La Unión de Habilidades para crear Valor

Como buenos médicos enfocados en la clínica, la mayor parte de nuestra educación se centra en la atención al paciente: conocer la epidemiología y fisiopatología de las enfermedades para poder establecer un diagnóstico certero y prescribir un tratamiento adecuado. Y por supuesto, esta tarea es, en sí, tan compleja, que nos deja poco tiempo para virtualmente cualquier otra cosa. 

En este contexto, es comprensible esperar que muchas habilidades quedan fuera del ámbito médico; sin embargo, también estamos conscientes que proveer un servicio de salud requiere mucho más que habilidades clínicas. Después de todo, atender pacientes en forma óptima requiere de un gran número de recursos, (humanos, infraestructura y otros) adicionales a las habilidades del clínico.

Y para cubrir esta necesidad, existe una red creciente de profesionales que, similar a sus pares médicos, se especializan en diferentes aspectos de la gestión de proveer salud. Es decir, no son los proveedores directos de la salud, porque claramente ese es el terreno del médico tratante, sino que complementan la práctica médica mediante el uso de sus habilidades particulares para garantizar la mejor atención recibida por los pacientes, y que el proveedor, el médico, cuente con todos los recursos necesarios para proveer esa atención.

Esto se dice fácil, pero está muy lejos de serlo. Para empezar, los médicos estamos entrenados para tener un foco individual, es decir, para atender pacientes; vemos individuos, no vemos grupos de personas ni sus interacciones. Esto, inherentemente, limita la visión que pudiéramos tener del sistema de salud. Pero lo interesante es que esta especialización nos permite tener una perspectiva única, sumamente valiosa, que es la perspectiva del paciente. Ahora, si tomamos dicha perspectiva y la complementamos con otras habilidades, podemos crear competencias nuevas, únicas, y de gran valor.

Tomemos un ejemplo: si has manejado un auto Toyota, probablemente atestiguarás a su gran calidad en cuanto a desempeño, seguridad y confort. Y no sé si lo sepas, pero Toyota tiene una trayectoria de décadas con excelente desempeño como empresa, reportando ganancias consistentemente y hoy convertido en el mayor productor de autos en el mundo, superando a las automotrices americanas que reinaron durante muchos años. Esto no es coincidencia; Toyota atribuye su éxito a su cultura laboral que llaman lean; si has escuchado de ella, un error común es pensar que es un proceso de manufactura. No es así; es una cultura que es seguida por cada empleado de Toyota, y que consistentemente ha logrado una mejora en sus procesos de diseño y manufactura.

Escapa al objetivo de este post explicar en qué consiste la cultura lean en Toyota, pero para quien le interese, al final pondré referencias para profundizar en el tema. Lo importante a saber es que es una cultura que promueve el enfoque en la práctica (hands-on approach) para identificar y resolver problemas, y mejorar procesos.

Si consideras que esto no tiene nada que ver contigo, piensa en esto: en promedio, ¿cuánto tiempo haces esperar a tus pacientes en la consulta (o los doctores con los que trabajes)? ¿cuánto tiempo le dedicas a procesos administrativos, como escribir notas de evolución e historias clínicas, llenar formatos y requisiciones para laboratorios, llenar informes médicos para las aseguradoras, e incluso escribir recetas? ¿cuánto tiempo pierdes por pacientes que no llegan a sus citas?

A todo esto Toyota lo llama desperdicio, y existe en todos los procesos de todas las industrias del mundo. Si te pones a pensarlo, todas estas cosas son las que te impiden dedicarle más tiempo a lo verdaderamente importante de tu trabajo: atender pacientes. Y la mala noticia es que nunca dejará de existir. Pero la buena es que se puede disminuir, y por ende, si reduces el desperdicio en tus procesos, tendrás más tiempo para atender pacientes; dicho de otra manera, más tiempo para crear valor.

Esto se ha implementado exitosamente en varias clínicas y hospitales, y se han logrado reducciones en los tiempos de espera, incremento en la satisfacción de los pacientes, aumento de las consultas totales, y por supuesto, el inevitable incremento en ganancias totales. La optimización de los procesos de atención médica en base a la metodología lean de Toyota mejoró substancialmente la calidad del servicio.

¿Qué fue lo que hicimos? Utilizamos una vieja estrategia del mundo de la mercadotecnia, que contrario a lo que popularmente pensamos, el verdadero marketing no es publicidad y ventas; es conocer las necesidades de tus clientes, y satisfacerlas.

La estrategia que utilizamos se llama benchmarking; esta práctica también se ha ganado la percepción de ser una práctica de dudosa ética que consiste en copiar las mejores ideas de mis competidores, y que puede rayar hasta en espionaje industrial. Pero el verdadero benchmarking, en su concepción original, es tomar las mejores ideas de otras industrias, y aplicarlas en la que yo ejerzo. Usar la metodología lean, una práctica desarrollada en la industria automotriz, para mejorar los procesos de atención médica, en la industria de la salud, es un buen ejemplo de benchmarking. 

Esta práctica de tomar las mejores ideas de otras industrias abre un mundo de oportunidades para nosotros, profesionales de la salud. Tomando el mismo ejemplo, para que sea exitoso, claramente se tienen que conjuntar 2 habilidades: la práctica médica y la metodología lean. Y la unión de estas 2 habilidades genera una competencia que, como mencioné al principio de este post, es nueva, única, y de alto valor. Es decir, nuevamente tenemos en el horizonte a las tranquilas aguas del océano azul.

¿Porqué es una gran oportunidad para nosotros? Simple y sencillamente, porque la habilidad que requiere más tiempo y esfuerzo desarrollar, es la que ya tienes. Es más fácil aprender metodología lean que aprender Medicina; e igualmente aplica para otra gran cantidad de habilidades que puedes conjuntar con tu conocimiento médico. Tú tienes todo el potencial para crear océanos azules; sólo tienes que usarlo.

Ahora, algo importante a destacar es el hecho de que desarrollar habilidades no es lo mismo que acumular títulos, y de la misma manera, no todas las habilidades que necesitas se desarrollan en la academia. Hoy por hoy ya tienes una habilidad; sin embargo, en mi último post argumenté que una habilidad no suele ser una ventaja. No es un diferenciador, ya que, para bien o para mal, hay muchos otros médicos como tú.

Ahora bien, si juntas 2 habilidades, y particularmente una que virtualmente nadie en tu industria o área de experiencia tiene, como el ejemplo de la metodología lean, entonces estás formando una competencia que te proporciona un verdadero diferenciador; es lo que en el mundo de los negocios llamaríamos una ventaja competitiva. Esta competencia te hace diferente a los demás, y te coloca en una mejor posición para ocupar mejores puestos en las organizaciones públicas o privadas, o para iniciar o incrementar tu propia práctica, sea un negocio o tu consulta privada (que al final del día, es tu negocio).

Reiteradamente en este blog hemos descrito ejemplos de esta unión de 2 habilidades: Medicina + Estadística, Medicina + Escritura, Medicina + Toxicología. Fundamentalmente, es mi creencia y recomendación que trates de enfocarte en alguna combinación de habilidades, sean las que sean, porque es lo que potencialmente te puede hacer destacar. Piensa en otras industrias; busca habilidades que puedas implementar en salud. No es la única fórmula, ni tampoco es mágica; pero ciertamente es más viable que ser uno de los mejores neurocirujanos del país. Y con toda seguridad, te dará mayor campo de acción.

Lecturas Recomendadas:

Takeuchi H, et al, The Contradictions That Drive Toyota’s Success, Harvard Business Review, June 2008.

Liker J, The Toyota Way to Lean Leadership: Achieving and Sustaining Excellence through Leadership Development, Mc-Graw Hill, 2011.

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