Buscando Océanos Azules: Médico Estadista

Si hay algo que, en general, simple y sencillamente no se nos da a los médicos, son las matemáticas. ¿Recuerdan la tradicional frase de que los que entramos a Medicina es porque no sabemos Matemáticas? Creo que hay mucho de cierto en esto; con raras excepciones, son pocos los médicos que realmente tienen un buen conocimiento de esta área.

Y es una gran ironía, porque una parte muy importante de la Medicina, la investigación clínica, esta altamente fundamentada en principios matemáticos, particularmente estadísticos. El médico que no sabe Estadística, por lo menos básica, puede vivir grandes dificultades para comprender investigación, y más aún, para realizarla. Los pocos médicos de formación que habitualmente si tienen un buen conocimiento al respecto son los que se enfocaron en Salud Pública, como los Epidemiólogos; pero los clínicos usualmente no la manejan, a diferencia de los científicos de ciencias básicas, donde habitualmente si tienen una formación muy sólida en Estadística.

Pero es aquí donde se abre una enorme oportunidad para un gran océano azul: Médico Estadista.

Primero les contaré la historia de dónde me vino esta idea; creo que ya lo he mencionado en diversos posts, pero han de saber que yo llevo casi 10 años trabajando en la industria farmacéutica. Y sucede que en una farmacéutica anterior en la cual trabajé, contratamos a una doctora para realizar un trabajo de asesor científico, del cual también les platicaré en un futuro. Lo importante es que ella, a diferencia del resto de los médicos que teníamos contratados para ese rol, no era especialista, pero tenia una maestría en Ciencias Médicas. Rápidamente nos dimos cuenta que ella, a diferencia del resto de los médicos que laborábamos en dicha empresa, la mayoría de los cuales eran especialistas, si sabía, muy bien, Estadística y Metodología de la Investigación, evidentemente por su formación.

Lo interesante fue que, por cambios estratégicos en dicha farmacéutica, se dio un impulso muy fuerte al desarrollo de proyectos locales de investigación. Y esto, irónicamente, se convirtió en un gran problema para las áreas médicas, porque simple y sencillamente no manejaban Estadística, y para diseñar protocolos de investigación, y apoyar a otros médicos en sus diseños, esta era una habilidad indispensable que no se tenía. Fue entonces cuando esta doctora tomó la batuta de la situación, y en menos de un respiro se convirtió en la máxima autoridad de la empresa en cuanto a diseño de estudios, cálculos de muestras, y análisis estadístico, por encima de gente con mayor experiencia y mayor jerarquía.

Para mi fue una gran lección sobre el poder del conocimiento como una ventaja competitiva; el famoso "know how" del que hablan en las empresas. Si sabes hacer algo que no mucha gente sabe hacer, siempre que esa pequeña parte del proceso sea indispensable para dar el resultado, en gran medida te convierte en una posición clave, lo mas cercano a ser indispensable que vas a lograr. Y contrario a lo que se pudiera pensar, no tiene nada que ver con jerarquías o niveles dentro de la organización; tiene que ver con procesos y competencias. Algo así como "estar en el lugar adecuado en el momento adecuado". Y si, un poco de suerte esta involucrada, y definitivamente ayuda.

La habilidad de hacer el análisis estadístico en los estudios clínicos, aunque pudiéramos pensar otra cosa, es una competencia bastante rara en los médicos; y justamente por eso puede ser un océano azul.

¿En dónde se requiere esta habilidad? Ya mencionamos que la industria farmacéutica la requiere para sus protocolos de investigación, que pueden llegar a ser muchos. Lo mismo aplicaría para quienes proveen este servicio a la misma industria, como las consultorías o las organizaciones de investigación clínica (CROs). Y por supuesto también aplica para los hospitales y las instituciones de salud; de hecho, esta misma doctora de la cual les platiqué, antes de entrar a la farmacéutica, estaba a cargo de los protocolos de investigación de un importante centro de salud privado.

Igualmente, al ser una habilidad muy cotizada, quienes tengan mentalidad de emprendedor pudieran dedicarse a proveer el servicio a los antes mencionados de manera independiente, sea fundando una compañía propia, o como freelancer. Por supuesto el gran reto es hacerse de un nombre para que busquen el servicio con ustedes, pero si buscan el nicho y hacen buenos trabajos, pudiera ser una alternativa bastante atractiva, ya que quienes usualmente pueden proveer el servicio, hacen tantas cosas que definitivamente se pierden, además de que suelen ser extremadamente costosas.

¿Cómo desarrollar esta habilidad? Aquí si considero importante hacer una inversión, tanto de tiempo y esfuerzo, como de dinero. Existen 2 caminos por la vía de la academia: puedes hacer una Maestría en Ciencias Medicas o su equivalente, o puedes irte directamente por el Doctorado, el cual casi en cualquier ramo, con toda certeza, tendrá una carga fuerte de metodología de la investigación y estadística. Dependiendo de dónde la quieras hacer, universidad pública o privada, puede o no ser costosa; lo que inevitablemente tendrás que invertir es una buena cantidad de tiempo, ya que las maestrías habitualmente duran un mínimo de 2 años, y los doctorados pueden tomar hasta 4. 

Lo importante es que, si decides tomar este camino, cuando concluyas busques oportunidades donde explotes tus habilidades adquiridas por encima de los demás, lo que yo creo que habitualmente no sucede. Si haces un doctorado en Ciencias Medicas, y después permaneces en la ámbito académico, serás un Doctor más, porque ahí pueden abundar los doctorados. Pero si cambias de rumbo y buscas alguna oportunidad como las que ya se mencionaron, tendrás una ventaja competitiva.

Otra forma de hacerlo es con estudios menores, como un diplomado o un curso. La ventaja es, definitivamente, el costo y el tiempo, que es considerablemente menor; la desventaja es que el grado académico no vale mucho, por no decir nada, y la enseñanza puede no ser suficiente para desarrollar la habilidad a plenitud. Si eres muy buen autodidacta, por supuesto que aprenderás, pero si necesitas que te enseñen, quizá no sea la mejor opción. Y para este efecto, también existen varios cursos online gratuitos que pueden cubrir la necesidad sin siquiera salir de tu casa.

La realidad es que lo mejor es aprender haciendo; si tienes la oportunidad de acercarte con un investigador, posiblemente sea una buena opción, y a la par puedes completar algunos cursos que te den las herramientas para desarrollar la habilidad. Y por supuesto si optas por el grado académico, las mismas universidades te pueden ayudar en buscar oportunidades, lo cual es una gran ventaja.

Definitivamente es una habilidad que no es tan fácil desarrollar, pero quiénes decidan este camino, tendrán una gran ventaja competitiva sobre otros médicos, y esto puede ayudarlos significativamente en las futuras oportunidades que se les presenten. Al final del día, esto es lo que tenemos que buscar; diferenciarnos de la competencia para estar en una mejor posición para afrontar los retos y los cambios.

La práctica institucional que se volvió privada

Si aún estás en la encrucijada de saber si debes continuar pensando en hacer práctica clínica, y quieres aplicar al próximo examen nacional de residentes, y seleccionar una sede; quiero platicarte la evolución que se ha suscitado en algunas opciones de sede, pues ya no es lo que solía ser, con esto no quiero decir que sea mejor o peor, sino que también la atención en las instituciones públicas ha cambiado y responde a los tiempos.

Cuando yo estaba haciendo el internado de pregrado, seleccioné una sede fuera de mi ciudad, en la ciudad de León, Guanajuato. Unos amigos y un servidor que veníamos del D.F. buscábamos siempre dar el mejor servicio a los pacientes, y durante nuestra rotación en pediatría veíamos que lo único que estaba en el cuadro básico del hospital era eritromicina y amikacina para tratar cualquier infección, en algún momento consideramos que no eran las mejores opciones para un niño, y se nos ocurrió darle un papel con otro antibiótico, pensamos que sería lo mejor para el paciente, no creíamos que eso pasaría a más. La mamá del niño se sintió "defraudada" de la Institución, pues ella "pagaba sus cuotas mes a mes" y no tenía porque comprar un medicamento. El subdirector del hospital se nos acercó y nos reprimió por esa acción pues el derechohabiente debería de obtener todas las prescripciones y servicios de la institución. Cabe mencionar que fue nuestro debut y despedida tratando de "hacer lo mejor por el paciente" en cuestiones de recomendar opciones fuera del hospital.

Sin embargo de algunos años a la fecha, me he dado cuenta que esa postura en las instituciones estaba cambiando de lado y en el caso de los institutos veíamos algo similar. En la rotación que teníamos en el Instituto de Neurología, cuando pasé por el servicio de urgencias, era frecuente que revisáramos a los pacientes sin jamás preguntar si eran derechohabientes o no del IMSS o ISSSTE, se evaluaba al paciente y si requería valoración por otro hospital por no ser un problema neurológico se enviaba o se hacía una referencia.

El escenario que veo ahora que sigo en la práctica clínica, dista mucho de estos ejemplos. En el caso del IMSS he llegado a recibir pacientes que me mencionan  que acuden conmigo porque su médico familiar o el médico de su clínica le comentó, así con todas las letras, "que mejor buscara atención con un médico privado" para acelerar la consulta, siendo de la misma especialidad. Es como si yo le dijera a un paciente mío que mejor fuera con otro médico a buscar atención, es loable que en una postura ética yo como médico conozca mis limitaciones y decida que ese caso está fuera de mi alcance, pero también es completamente ético que yo pueda pedir valoraciones por servicios de subespecialidad. Lo que está pasando ahora en el IMSS e ISSSTE es que incluso están más abiertos a recibir hojas de resúmenes médicos de clínicas privadas y están dispuestos a surtir recetas de médicos externos o seguir las opiniones de médicos externos, lo que muchas veces no sucedía, en temas aún más delicados como biopsias, la institución repetía el procedimiento incluso aunque llevaran las laminillas.

Por el contrario en los grandes institutos de salud del D.F. ahora la postura es diferente pues ya no están abiertos a ver pacientes por urgencias como no sean del propio instituto. En caso de ser primera vez requieren de una hoja de referencia de un centro de salud. Un caso que me pasó durante la semana, fue que una familia me buscó pues tenían a un familiar hospitalizado en un Instituto, su esposa se sintió mal y sufrió al parecer una lipotimia, ahí es donde entro yo, me buscaron pues en urgencias del instituto no quisieron atenderla y yo tenía mi consultorio cercano a la institución.  

Las cosas han cambiado en la atención pública, para bien o para mal, no sabría decirlo y creo que es temprano para hacer un juicio. Lo que si debes tomar en cuenta es que en caso de querer seguir una especialidad en alguna institución pública deberás de informarte bien de los procedimientos de aceptación de pacientes y referencia de los mismos. Algo que si me queda claro es que todos estos cambios responden más a un tema de optimización de recursos que a un tema de mejoramiento en la calidad de la atención. En épocas de crisis lo que se busca es ahorrar.

La Lucha Eterna entre la Medicina y el Negocio

Aunque siempre estoy tentado a decir que esta lucha es entre el bien y el mal, entre el lado claro y el lado obscuro de la Fuerza, la verdad no es tan simple; la realidad es que ni las áreas comerciales son tan malas, y ni las áreas medicas son tan buenas.

Pero vayamos un poco para atrás; ¿de donde sale este conflicto? La mayoría de las organizaciones que tienen actividad en el sector salud usualmente tienen áreas comerciales y áreas medicas, sean hospitales, farmacéuticas, aseguradoras, o cualquier otro tipo de empresa, incluyendo organizaciones sin fines de lucro. Esto debido a que se requiere un área comercial que "venda" el producto de la organización, sea cual sea, y la otra porque el sector salud es el terreno de los profesionales de la salud, y se requiere su conocimiento para que la actividad de la organización sea exitosa. 

Una aclaración: cuando hablo de "áreas médicas", me refiero a todas las áreas lideradas por profesionales de la salud, no solo médicos; esto incluye enfermeras, químicos, biólogos, nutriólogas, psicólogas, etc.

Y de su propia naturaleza, nace el conflicto eterno: vender salud vs. proveer salud. 

Las áreas comerciales tienen siempre un objetivo muy claro y muy simple: vender. Sean valores, unidades, pacientes tratados, crecimiento o participación de mercado, su objetivo siempre es claro y medible.

El área médica, por el contrario, rara vez tiene tanta claridad en sus objetivos. Está claro que vender es un objetivo secundario, pero no siempre está claro cuál es el objetivo primario, y cómo impacta el área a los objetivos y la estrategia de la organización. Creo que esta es la razón por la cual al área médica usualmente sufre "bullying" del área comercial; no tiene identidad ni tiene clara su razón de ser, y se deja intimidar por quien sí tiene claro su lugar y su función. Bienvenidos de regreso a la primaria.

Otra gran diferencia es la temporalidad de pensamiento. Las áreas comerciales viven al día con sus ventas y con sus resultados a corto plazo. Entiendo su racional; ellos son medidos por las ventas anuales, y para alcanzar ese objetivo, se debe monitorear y tener objetivos establecidos mes a mes, e incluso, para productos nuevos, hasta día a día. Por el contrario, en alguna ocasión que platicaba con un Gerente de Producto, le establecía esta diferencia inherente con nuestro flujo de pensamiento en Medicina: acá descubrimos una nueva molécula en investigación preclínica. Entonces vamos con los altos mandos y el discurso va más o menos así: para que este chocho pueda ser aprobado y comercializado, necesitamos aproximadamente 1 billón de dólares y unos 8 años de trabajo, hacia el final de los cuales sabremos si realmente funciona o no, que hoy se ve prometedor, pero en cualquier momento pudiéramos concluir que la molécula, simple y sencillamente, no sirve. ¿Le entras?

Los resultados en Medicina son a largo plazo; podemos tratar las urgencias de manera rápida y efectiva, pero la gran mayoría de padecimientos sabemos que son cuestión de tiempo y constancia, especialmente las enfermedades crónico-degenerativas, que hoy por hoy son la principal preocupación de los sistemas de salud. Ni vale la pena citar a estos pacientes mes a mes; ya que están estables y bajo tratamiento, las consultas pueden ser cada 3 o hasta cada 6 meses. Es una manera completamente diferente de pensar y ver los resultados a las áreas comerciales, y también por eso las empresas no nos quieren tanto. Ofrecemos grandes oportunidades a largo plazo, pero a corto plazo, para quien quiere ganar su lana en poco tiempo, no somos la opción.

Sin embargo, en aquellos casos raros en los que el área médica se consolida alrededor de un objetivo claro, y conoce el impacto y la importancia que tiene para la organización, se vuelve imparable; toma las riendas y conduce a la organización hacia fines más altos que el simple alcanzar un objetivo de ventas. En una farmacéutica que estuve teníamos una muy buena frase para ello: decíamos “Medical in the driver's seat”.

Yo he tenido la fortuna de haber trabajado en 2 situaciones así: una en Investigación Clínica, y otra en Gerencias Médicas (Medical Affairs). En ambos casos tuvimos líderes enérgicos, pero muy humanos a la vez, que defendieron con garras y dientes a sus departamentos médicos, y exigieron un alto desempeño de sus propios equipos. Y en ambas ocasiones dieron extraordinarios resultados, colocaron al área medica a la cabeza de sus respectivas farmacéuticas, y se ganaron el respeto de las demás áreas.

Y aunque sus estilos eran notoriamente diferentes, tenían características en común: objetivos claros, y como diría mi hijo, los "cataplines" bien puestos para defender su área, y decir no cuando era no. Cuando la empresa quería cantidad sobre calidad de datos en investigación, la respuesta fue no; cuando la empresa quería venta sobre compliance en actividades promocionales, la respuesta también fue no.

Y en esas ocasiones, el resultado se logró, incluyendo el objetivo de venta, y el área médica no dobló las manos, como en tantas otras ocasiones me tocó verlo, y por supuesto en manos de otros "líderes". Un minuto de silencio, en agradecimiento, a todos aquellos verdaderos líderes que han defendido justamente a los profesionales de la salud.

Sin embargo, el mensaje final que quiero transmitir en este blog es que estas dos áreas no deben estar peleadas; por eso mencionaba al principio que ni el negocio es tan malo, y ni nosotros somos tan buenos. Vivimos de nuestra profesión, y vendemos nuestros servicios; eso es un hecho que siempre existirá, incluso en el sector público, porque de algún lado tienen que salir los recursos que van a pagar los servicios médicos, ¿cierto?

Mi conclusión final de toda esta discusión, que la llamo “la lucha eterna” porque me ha tocado vivirla durante 11 años, es que la clave está en el cómo y en el cuánto. Como se mencionó en otro post, el “cómo” es cumpliendo toda la regulación que nos aplique. Aquí no estamos vendiendo clips y hojas blancas; si los servicios y los productos médicos que utilizamos no están sustentados en evidencia, y no cumplen con los estándares de calidad, puede significar la salud de un paciente, y no es aceptable.

Y en relación al “cuánto”, pues éste, a mi juicio, es el gran dilema de la lucha eterna. ¿Cuánto hay que vender de un medicamento? ¿Cuántas resonancias hay que sacar para que el negocio sea rentable? ¿Cuántas cirugías hay que hacer para que el hospital crezca? Mi respuesta, que sé no es del total agrado de los Directores Generales y Comerciales, porque reiteradamente me lo han dicho, es muy simple: lo que sea necesario, y ni uno más. Si 20 pacientes, a juicio de su médico tratante, necesitan el medicamento, venderemos 20 cajitas mensuales. Si 8 pacientes requirieron una resonancia, entonces venderemos 8 estudios de resonancia magnética.

¿Ven porqué mi respuesta no les agrada a las áreas comerciales? Pero mi teoría, y es gran parte del foco de este blog, es que esto no está peleado con un negocio rentable, y se puede tener una ganancia decente sin saltarse la ética de nuestros principios médicos.

Todo lo que tenemos que hacer es abrir nuestras mentes, y pensar diferente.

De Frankestein a Línea Mortal…una revisión de la filmografía médica

Así es…existe filmografía médica; películas que de forma directa o indirecta abordan un tema central de la práctica médica o bien tienen en su trama algún aspecto de nuestra profesión.

Me viene a la mente este post, porque quisiera platicarles mi sentir de cuando ví ciertas películas y ya estaba definido el rumbo que quería tomar. Y como advertencia para nuestros lectores; durante mi post estaré revelando algunos detalles de las películas, que podrían "destapar" ciertos secretos de la trama, bajo su responsabilidad si quieren enterarse.

Justo cuando salió la película de "Frankestein", la versión dónde el rol protagónico lo tiene Robert de Niro, esta película me parece por mucho una extraordinaria visión de cómo un científico puede "perderse" en su mente. Más allá de si se puede o no "resucitar" a un muerto, esta novela aborda elementos que en este momento son accesibles como el trasplante de órganos, el trasplante de una pierna o una mano, y el lograr el movimiento a través de la mente como con aplicaciones sobre prótesis desarrolladas en MIT. Lo extraordinario de esta película para nosotros justo es eso, que hemos visto que historias que habíamos leído y que para otros eran imposibles lo hemos podido ver, ¿cuántos de nosotros al salir de esa película  nos sentimos con la capacidad para poder devolverle la vida a través de procesos bioquímicos y eléctricos que sabemos que al final es lo que mantiene la vida?

Otra película que quiero abordar es "Línea Mortal", donde los roles protagónicos corren a cargo de Keifer Sutherland, Kevin Bacon y Julia Roberts entre otros. En esta película un grupo de estudiantes de los primeros años de medicina, hacen concursos por experimentar quién es la persona que dura más en un paro cardiorespiratorio, y para bien o para mal, eso es algo que en teoría podría hacerse, existen fármacos que pueden provocar asistolia, hoy se recomienda bajar la temperatura corporal en casos como cirugía con bomba de infusión extracorpórea, neurocirugías o en el trauma craneoencefálico, para disminuir el posible daño a órganos blancos o por reperfusión, más allá del tema de transcendencia de los sueños o de las visiones que aborda esta película, la sensación de poder tener la vida y la resucitación entre las manos la hacían una excelente opción para ver un sábado por la noche.

"Coma" una película que incluye como protagonistas a Geneviève Bujold y Michael Douglas, para quienes no la han visto, es una excelente opción, una película de 1978 que aborda el tema de que en un prestigioso hospital universitario, pacientes que entran a cirugías menores y que aparentemente no tienen ningún factor de riesgo, no logran despertar de la anestesia y terminan en estado de coma y son declarados con muerte cerebral, esto sólo con el pretexto de usar sus órganos para el mejor postor. Vale mucho la pena, véanla, ciertamente cuando la ví, aún ni siquiera entraba a la secundaría, pero tuve la oportunidad de volverla a ver cuando ya estaba en la carrera y los sentimientos que despertaron se enfocaron en pensar que como médico, de cierta forma juegas a ser un detective, cuando tienes las pistas y tienes que usar tus conocimientos y el sentido común para encontrar la causa y el remedio.

Finalmente solo me hace falta reseñar otra película, que no recuerdo su nombre en español, pero en inglés es "The Doctor" con William Hurt, trata sobre un cirujano plástico déspota que se enfrenta a un diagnóstico de cáncer laríngeo, y todas las "groserías" o malos tratos que tenía hacia sus pacientes se revierten, de hecho es una película que utilizan mucho en cursos introductorios de pre-grado de medicina. Y la recomienda ampliamente.

Ahora si quisiera escribir los puntos a resaltar de mi post y el porque  seleccione este tema con las herramientas o capacidades que queremos compartir. Pues bien sea cual sea tu sentimiento con estas películas, me gustaría que regresaras en el tiempo, a ese primer momento de tu vida cuando decidiste que querías ser médico, que querías ir a la Facultad de Medicina, que querías usar bata y esos horrorosos zapatos blancos, que querías ver un cadáver y disecarlo, que querías tener el olor impregnado a formol y alcohol, que querías hacer guardias. Estas películas me sirven para poder definir algunos motivadores que te orillan a escoger la carrera. En algunos casos puede ser el estrés de tratar con vidas y poderles ayudar, en otros puede ser ese gusanito de saberse en un intricado problema de diagnóstico (como en el caso del Dr. House), o bien velar por el interés de personas que depositan su confianza y vida en nuestras manos. Regresa a ese primer momento que te motivó a seleccionar medicina y piensa si estás haciendo todo lo posible para lograr ese objetivo, puede ser que no sólo la práctica clínica te ayude a satisfacerlo.

Buscando Océanos Azules: Escritor Médico

Quien alguna vez haya publicado un artículo científico, esta consciente de todo el trabajo que ello implica; mas allá de todo el trabajo de hacer la investigación, que es largo y complejo, al final se tiene una gran cantidad de datos que deben ser analizados y estructurados de manera comprensible en un artículo de aproximadamente 3000 palabras (dependiendo del tipo de artículo y la revista a la que será sometido). Se dice fácil, pero está muy lejos de serlo.

Escribir un artículo toma tiempo y planeación; aunque tradicionalmente, cuando pensamos en publicar estamos pensando en investigación innovadora, ése es solo un tipo de publicación. También existen los artículos de revisión, las cartas al editor, los resúmenes para congresos, etc. Y cada uno tiene su razón de ser y su proceso para ser escrito.

Aunque la creencia popular sea que escribir un artículo científico es cuestión de tener los datos, sentarse y hacerlo, pero que esencialmente cualquiera lo puede hacer, quienes en realidad lo hayan hecho saben que la habilidad en sí no es innata, sino que es más bien como un músculo; hay que trabajarlo constantemente para que se fortalezca y pueda realizar cada vez mayor trabajo sin tanto esfuerzo. Al igual que con investigación, dentro de nuestra formación no desarrollamos esta habilidad, y por eso a la hora de sentarse a hacerlo, las palabras correctas pueden no fluir con tanta facilidad.

Todo esto lo menciono porque aquí es donde se abre una oportunidad interesante; aunque potencialmente todos los médicos pudiéramos escribir artículos científicos, sólo unos pocos verdaderamente se dedican a hacerlo. Son los escritores médicos, y están entrenados, específicamente, para escribir ciencia. Como con tantos otros servicios, dada la complejidad y el tiempo que se requiere para escribir un buen artículo científico, una opción es recurrir a un profesional que sólo se dedica a eso, y por un honorario razonable entrega un trabajo de muy alta calidad.

La buena noticia para quienes les interese dedicarse a esto, es que hay muy pocos. Existen algunos servicios especializados que se dedican a esto, y por supuesto hay algunos “freelancers” que también lo hacen, pero en general es un campo poco competido.

El problema es, quizá, la demanda; como mencioné en un post anterior, en México tenemos poca investigación, y por ende publicación, con respecto a otros países. Esto, inherentemente, nos lleva a que exista escasa demanda por escritores médicos. Sin embargo, si existe cierta demanda, y al ser un campo sin competencia, huele a océano azul. Quien tiene gran necesidad de publicar, como por ejemplo las empresas farmacéuticas, habitualmente no tienen el tiempo o los recursos humanos para sentarse a escribir; pero algo que sí tienen es presupuesto, y están muy dispuestos a pagar por un buen servicio, que les ayude a cumplir sus objetivos.

Otra opción sería buscar con los miembros del sistema nacional de investigadores; para mantener su nivel, deben juntar cierto número de publicaciones en determinado tiempo, y no siempre tienen el tiempo para hacerlo. Pero algunos tienen acceso a recursos púbicos, del Conacyt y otras instancias, o a recursos privados a través del sistema de “grants”, con los cuales pudieran impulsar las publicaciones que requieren. 

Oportunidades, me inclino a pensar que existen varias; sólo es cuestión de desarrollar la habilidad, y buscar.

Algo bien importante. Cuando digo escritor médico, no estoy hablando de escritores fantasma, que son otro boleto. Escritores fantasma se refiere a cuando un médico es el autor real de un artículo, pero no necesariamente aparece en la publicación, y algún otro médico toma todo el crédito, cuando en realidad pudo no haber participado activamente en todo el proceso. Esto se considera fraude en ciencia. La gran diferencia con el escritor médico es que aquí existe un contrato de por medio y se le paga por prestar un servicio, así como transparentemente se menciona en los agradecimientos que se contrató un servicio para redactar partes del artículo, lo cual es perfectamente ético y aceptable. A la entrega de su trabajo, el escritor médico cede legalmente los derechos del manuscrito, por lo que no tiene ninguna injerencia sobre el mismo. Además, el escritor médico habitualmente no participa en la investigación, sólo se le proporciona la información suficiente para que escriba el manuscrito. Habitualmente se utiliza al escritor médico para la “talacha” de elaborar la mayor parte del manuscrito, pero los autores siempre revisan y comentan sobre el trabajo, y las conclusiones, generalmente, sí las escriben ellos.

Ahora, para desarrollar esta habilidad, hay varias formas de hacerlo. La más sencilla, por mucho, es practicando. Mencionaba al principio de este post que existen diferentes tipos de publicaciones; no necesitas llevar a cabo un protocolo de años de seguimiento y con un alto costo para publicar. Puedes empezar por publicar artículos de revisión de enfermedades de interés, de las cuales no necesariamente seas un experto, pero seguramente puedes buscar la información, leerla y asimilarla, y escribir al respecto. Esto puedes buscar publicarlo, inicialmente, en revistas locales. Conforme mejores la calidad de tus artículos, puedes buscar publicar en revistas de mayor prestigio. La clave para ser un escritor médico es práctica y experiencia. Si desarrollas el músculo para escribir, y tienes un curriculum de publicaciones, eres un escritor médico. Acuérdate que aquí la aspiración no es ser reconocido académicamente como un gran investigador y autor; aquí lo importante es que seas reconocido por entregar, en tiempo, trabajo de alta calidad.

Existen también algunos cursos que pueden ser de utilidad, que ofrecen sentar las bases de cómo escribir un artículo científico. Y por supuesto cualquier curso de cómo escribir narrativa es de utilidad, particularmente porque considero que es muy importante la forma de presentar los resultados a través de las palabras. No porque sea un artículo científico serio significa que tiene que ser un Valium; hay que saber contar la historia de la investigación, saber presentar los resultados, y llevar al lector a la conclusión que queremos transmitir. Los cursos para redactar artículos pudieran ser un buen inicio, pero decididamente lo más importante es practicar, y estar escribiendo constantemente. 

Para quienes les guste escribir, esta profesión es una alternativa viable. Te permite ser dueño de tu tiempo, y te da libertad para emprender en otras actividades, si así lo deseas. No requiere muchos recursos iniciales (prácticamente con una laptop y una conexión a internet estás listo), y tu formación no será un tema aquí; lo único importante es que seas médico. Por supuesto, como en muchas ocupaciones, serás tan bueno como el tiempo que le dediques. Escribir artículos científicos, buenos artículos, no es tarea fácil, y requiere, como todo lo que vale la pena, tiempo y esfuerzo.

CUANDOO EL COMPLIANCE SE CONTRAPONE A LA ÉTICA

Recientemente puede ser que hayan escuchado que la profesión médica y el comportamiento de las compañías farmacéuticas se debe de dar bajo un marco de compliance, un marco legal y un marco regulatorio.

En el caso de la práctica médica, existen líneas muy delgadas que pueden comprometer el comportamiento o la conducta de un médico, de una institución o de toda una sociedad médica. En los últimos años el departamento de justicia de Estados Unidos, junto con la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), ha comenzado a atribuirse funciones que deben regular el comportamiento médico desde las Sociedades Médicas y el acercamiento de la industria farmacéutica con estos mismo médicos. ¿Por qué son la FDA y el departamento legal quienes tienen que regular estas interacciones? Pues lamentablemente es la consecuencia de los abusos de ambas partes, en momentos donde la industria farmacéutica podía invitar a los médicos a "eventos de educación médica" en las Vegas, y además recibían ciertos montos para poder apostar, donde podían ser invitados a Hawai, los Cabos o Europa a participar en eventos cuyo traslado y estancia era mayor a 4 días y el evento en cuestión sólo duraba 2 horas, o bien los médicos recibían dinero por participar en un evento, ¡así es!, las compañías farmacéuticas les daban dinero a los médicos sólo por asistir a una conferencia, un desayuno o una cena. Sin embargo estos excesos no sólo quedaban aquí, en muchos casos las compañías farmacéuticas emprendían campañas donde hacían "concursos" con los médicos y cuando el médico "juntaba" cierta cantidad de pacientes era invitado a un congreso nacional, internacional o en el peor de los casos se les ofrecía ... ¡escúchenlo bien!, un catálogo de productos que podían ir de pantallas planas, tabletas, refrigeradores o viajes todo pagado, ¡sí!, si juntaban ciertas estampitas…perdón cierto número de pacientes podían escoger el premio que quisieran.

Los excesos no sólo quedaban en premios o en condicionamientos de la prescripción, en ocasiones las compañías farmacéuticas iniciaban estrategias donde posicionaban ciertos productos en síntomas o enfermedades para las cuales no habían sido desarrollados, o bien donde la evidencia estaba limitada y no se recomedaba su uso, a esta práctica se le identificó como hacer promoción off-label, y actualmente se considera una práctica muy riesgosa y legalmente penada, inclusive el Departamento de Justicia, cuando detecta este tipo de prácticas penaliza a las compañías con cierto porcentaje de las ganancias que se obtuvieron de este tipo de promoción y en el caso de los empleados de la compañía, si se logra comprobar que estuvieron involucrados pueden ser condenados a pagar multas y pasar algunos años en la cárcel.  

¿Y para qué les platico todo esto? Como consecuencia de este tipo de comportamiento, la FDA y el departamento de Justicia de Estados Unidos, implementaron un número de reglas que afecta directamente la práctica médica como hoy la conocemos, dentro de estas reglas se establece que los eventos médicos para ser considerados de Educación Médica Continua, deberán estar avalados por un tercero, deberán presentar la evidencia de todos los productos de la clase, se deberán referir a ellos por la sal y no por el nombre comercial, este y otros cambios surgieron como consecuencia de las prácticas antiguas, pero desafortunadamente también se ha impactado la partes buenas de la promoción.

Cuando son personas externas a las áreas médicas quienes norman y regulan (que casi no sucede), nos exponemos a que situaciones donde el criterio médico debería de prevalecer se polarice tanto que los mayormente impactados son los pacientes.

En una ocasión en una antigua compañía donde trabaja, se discutió un caso que mostraba como el compliance atentaba contra la ética y el sentido común médico. Había un medicamento que estaba indicado para infecciones en la mujer, la evidencia en la literatura recomendaba que para tener una mejor respuesta el tratamiento también debería de prescribirse a la pareja, la literatura internacional demostraba que la respuesta al tratamiento era mejor cuando se trataba a los dos, pero en su momento el producto sólo estaba indicado en el documento que se aprobó por la Cofepris como tratamiento en la mujer, no se mencionaba nada con respecto a extender el tratamiento a la pareja, esto desde la perspectiva de la corporación era una promoción off-label, pues aunque la evidencia demostrara que era mejor darles tratamiento, el documento aprobado por las autoridades regulatorias era contradictorio. En otro ejemplo de como el compliance puede llegar a pelearse con la ética, es cuando alguna compañía quería demostrar que su producto estaba aprobado dentro de las guías de tratamiento en primera, segunda o tercera línea, en realidad sólo se podría presentar esta información a los médicos, solamente si se tenía aprobación expresa de la revista o de los autores que habían publicado esta información. De tal suerte que esta información actualizada y que mejoraba la práctica médica, sólo podría ser accesible a los médicos que tenían la suscripción a la revista aún cuando el algoritmo o la guía estaban abiertas a las población. Otro ejemplo de como el Compliance ha buscado generar una práctica dentro de las leyes y regulaciones y que no necesariamente garantiza la seguridad del paciente, es la existencia de departamentos de calidad, las famosas áreas de Quality Assurance o Aseguramiento de Calidad, áreas que pertenecen en su mayoría a las áreas médicas y que establecen las pautas de entrenamiento, de comportamiento ante una investigación clínica o un tema de seguridad de los pacientes o de la calidad de los medicamentos, en muchas ocasiones existían desviaciones en la producción de un medicamento y a pesar de que no se cumplía con los requerimientos de fabricación, se echaba a andar un proceso que podría ayudar en caso de una auditoria, se involucraba a las áreas médicas, regulatorias, de operaciones técnicas y se exponía la desviación en la calidad de un producto que podría ir desde la presencia de burbujas en una ampolleta, hasta la presencia de materiales extraños como aluminio en ciertas tabletas, una vez que todos los involucrados daban su punto de vista, se buscaba reducir el riesgo de retiro del medicamento del mercado y garantizar que en caso de que hubiera alguna queja y llegara al corporativo, se tuviera la documentación que se hizo todo lo necesario para evaluar este riesgo aunque no se cumpliera con los estándares de calidad, como todos sabemos en tema de idiosincrasia del paciente no era tomada en cuenta pues existía una mínima posibilidad de que el paciente aún con una dosis tan baja de aluminio pudiera resultar intoxicado.  

Ahora la práctica médica está regulada por un marco legal, que lo único que busca es reducir al máximo la posibilidad de una demanda o una auditoria. Quienes han puesto este marco son los departamentos gubernamentales a las compañías farmacéuticas y su interacción con los médicos. Ahora que inicias tu práctica clínica o una actividad paraclínica es importante que conozcas las políticas, normas y leyes que regularan esta actividad.

Publicar o Morir

Sentado en un taller de redacción de artículos científicos, escuché a un ponente internacional hablar sobre una casa editorial global, ampliamente reconocida, que publica más de 10 revistas mensualmente, generando más de 4 mil citas, y con factores de impacto por encima de 20. Mientras escuchaba todos estos números impresionantes, y la insistencia del ponente para promover que los científicos mexicanos asistentes buscaran publicar en sus revistas, no pude evitar preguntarme: ¿porqué no hay revistas médicas mexicanas con ese prestigio?

Es impactante entrar a las herramientas virtuales para revistas científicas, y ver cuántas revistas médicas mexicanas están indexadas en los índices internacionales. Digo impactante en el sentido negativo; quizá la palabra mas adecuada sería decepcionante. En resumen, muy pocas; notablemente pocas. Incluso las revistas de las sociedades médicas, que en teoría rigen a las especialidades, no están indexadas. Es una triste realidad.

En mi experiencia, en esta tierra no somos particularmente buenos para publicar. Me ha tocado insistir hasta el cansancio a numerosos médicos especialistas, vacas sagradas ampliamente reconocidas en su área terapéutica, que hagan el esfuerzo de publicar su experiencia con sus pacientes. Tenemos médicos sumamente talentosos, pero nadie se toma la molestia de publicar la gran medicina que están practicando. Y lo que no está publicado, inevitablemente está condenado a pasar al olvido.

En el taller mencionaron que menos del 1% del total de las publicaciones en todas las revistas de la editorial vienen de autores mexicanos. Ninguna sorpresa ahí, pero si me llamó la atención que Brasil ya andaba por el 4%, siendo que hace 10 años estaban más o menos igual que México; claramente le están echando ganas al asunto, y si ellos pueden, me inclino a pensar que nosotros también.

¿Cuál es nuestro tema con las publicaciones? Por un lado, considero que es un tema de disciplina. No somos sistemáticos en lo que hacemos, particularmente en la recolección de datos, y esto dificulta considerablemente el uso posterior de dicha información. Si fuéramos muy disciplinados, es decir, si cada dato que recolectamos de nuestros pacientes lo hiciéramos de manera sistemática y estandarizada, otra historia se pudiera contar.

Otro tema es la falta de conocimiento, experiencia e interés por publicar. A diferencia de los científicos básicos, los médicos no le damos mucha importancia a las publicaciones. Es irónico, porque se la damos a consumirlas, ya que todos estamos de acuerdo en que nos tenemos que actualizar constantemente a través de nueva información; pero no se la damos a producir esa nueva información, porque no publicamos. Y con la falta de conocimiento de los procesos para publicar, y la falta de experiencia haciéndolo, se convierte en una tarea imposible.

Y finalmente, también creo que es un tema institucional. Las políticas de las grandes instituciones de salud no facilitan la generación de publicaciones, ya que por un lado no hay acceso libre a sus bases de datos, y por el otro los médicos institucionales están tan saturados atendiendo pacientes, que lo último que quieren es invertir más tiempo en otras actividades como publicar. Pero los datos ahí están, sólo habría que establecer formas para recolectarlos sistemáticamente, analizarlos y publicarlos.

Publicar es como cualquier músculo; si lo estás usando constantemente, se fortalece y mejora su rendimiento. Después del primer día que decides hacer ejercicio, en la noche te duele hasta el bazo; pero conforme vas adquiriendo “experiencia” en hacer ejercicio, desaparece el dolor y empieces a mejorar el rendimiento. Publicar es muy similar; la primera publicación va a ser una pequeña pesadilla de la cual vas a creer que nunca vas a despertar. Pero una vez que logras esa primera publicación, la segunda será más sencilla. Y la tercera todavía más; y así sucesivamente. Pero al igual que el ejercicio, tienes que ser constante; si lo dejas de hacer por un tiempo, es como si volvieras a empezar, aunque por lo menos ya tienes el conocimiento previo de que sí puedes hacerlo y cómo.

¿Porqué este post? Porque si me molestó mal plan la plática a la que asistí. No sé ustedes, pero yo ya estoy cansado de la vieja cantaleta “en México no hay datos, pero en Estados Unidos y Europa...” Y ya estoy harto de que el mejor trabajo que se realiza en nuestro país, o que realizan nuestros paisanos en otros lugares, pasa a manos extranjeras, y para México el único beneficio es un “gracias por participar”. Tenemos grandes médicos y excelentes prácticas médicas que merecen convertirse en publicaciones de alto prestigio. Pero si no las publicamos, y si no buscamos indexar nuestras propias revistas y elevar el contenido científico de las mismas, seguiremos siendo plato de segunda mesa en las ciencias médicas.

Finalmente, les paso algunos tips que mencionó el ponente para lograr que un artículo sea publicado:

- Título llamativo: a esto usualmente no le damos la importancia que tiene. La mayoría de nosotros, por el simple título del artículo, decide si leer o no el artículo; o por lo menos si leer el abstract para entonces decidir si leer el artículo completo. De la vista nace el amor, y lo primero que vemos de un artículo es su título.
- Contar una historia: aunque estemos hablando de ciencia, siempre es más fácil e interesante presentar los datos a través de una historia. Le da flujo a la lectura, y despierta el interés por conocer el final, los resultados, en el lector.
- Retroalimentación antes de someter: necesitas que alguien externo, crítico y objetivo, lea el manuscrito y te dé su retroalimentación sobre la redacción, la metodología, los resultados y las conclusiones.
- Buena carta portada: esta es una comunicación hacia el editor, donde es posible transmitir la importancia de la investigación de manera mas informal, y entablar  una conversación con el mismo.
- La simplicidad es una virtud: cada dato incluido debe agregar valor, y dar soporte a las conclusiones. Si no lo hace, es paja y no debería ser incluido.

Es un cliente o un paciente

Como ya hemos venido revisando en post anteriores, hablamos de cliente y nos referimos a toda persona que es utiliza un servicio regularmente, desde esta perspectiva no es mutuamente excluyente el decir paciente o cliente. Pues los médicos lo que ofrecen es un servicio y no un producto.

También desde esta perspectiva probablemente sea más difícil posicionar un servicio y no un producto, la gran diferencia entre uno y otro es que el producto ahí está con su beneficios y sus problemas, y a menos que haya un error grave en la cadena de producción y en la calidad del producto final, esperamos que el producto se comporte igual en todas las situaciones. Cosa muy diferente al hablar de un servicio, un servicio se modifica con el clima, con el tiempo de sueño o de descanso que tuvo la persona que da el servicio, con las actividades que están después de brindar el servicio.

Quisiera ser más claro para diferenciar un producto de un servicio, con un ejemplo mío. Conozco una pastelería cercana a Viaducto, los pasteles son los mejores que yo he probado en mi vida, tienen Sacher, de nuez con crema pastelera, choco-almendra y tres sabores, la verdad no tienen comparación, la enorme desventaja es que hasta hace unos años, quienes atendían la pastelería eran unas señoras con un carácter de la freg… Siempre que íbamos rogábamos por que estuviera el hijo o un trabajador atendiendo, era increíble como un producto podía hacer que nos tragáramos nuestro orgullo y fuéramos a comprarlo. Actualmente son los hijos y yernos quienes atienden el negocio que ha prosperado rápidamente, pero ahí la diferencia la hizo un producto excelente, a pesar del servicio.

En la práctica médica, sea clínica o no, lo que ofrecemos es un servicio, ofrecemos nuestra experiencia, preparación y conocimientos. Es por esto que el trato se vuelve crítico para el éxito de nuestra empresa. Y con trato no sólo me refiero a ser servil. Se trata de dar el servicio en toda la extensión de la palabra. Cuando posteamos una de las diferencias entre el médico de institución y el médico privado, hablábamos de disponibilidad, es decir que contestes ante una urgencia real o una urgencia sentida. La tranquilidad de un papá, de un esposo o de un hijo muchas veces está en que el doctor siempre conteste los correos, los mensajes o los emails. He escuchado amigos que cambian de pediatra porque no lo encontraron o no se lograron comunicar porque tenía fiebre el niño, así es, algo que respondería con un baño tibio o una compresa fría, pero para el papá el poder tener el consejo de su pediatra se vuelve crítico.

Anteriormente yo consultaba en un segundo piso sin elevador y eso hizo que perdiera muchos pacientes de la tercera edad, pues para ellos era un suplicio el tener que subir esas escaleras y le pensaban cada vez que venían a consulta. Ese es otro de los servicios que debes pensar, explora que tipo de población son tus pacientes, y piensa en el edificio, los pasillos y tu consultorio en función de ellos, imagínatelos caminando y subiéndose a la mesa de exploración.

Y desafortunadamente piensa que los médicos no debemos tener días malos, a pesar del calor, del sol, de la lluvia, de los problemas que se hayan presentado en el banco, en la tesorería. Recuerda que a diferencia de una empresa en donde convives diariamente con alguien, el tener unos momentos de mal humor están permitidos, pues siempre existe el "seguro lo agarraste en sus 5 minutos", cosa muy distinta con los pacientes, pues puede ser que solo veas al paciente en ese momento y la impresión que dejas no hay forma de borrarla con otra actitud, pues en el mejor de los casos el paciente ya no regresara y en el peor de los casos, no sólo no regresara sino que se encargará de hacerte mala promoción.

Recuerda que tu atención es tu servicio, no un producto.   

 

 

 

Buscando Océanos Azules: Salud Corporativa

¿Recuerdan la enfermería de la prepa? Si la de ustedes era como la mía, no se parecía nada a la maravillosa enfermería de Harry Potter, donde te tomas una poción y se arregla tu fractura. Aquí la cosa iba en serio, y la enfermera estaba muy lejos de ser particularmente amable. Supongo que tener a los papas reclamándote todos los días de los "accidentes" de sus polluelos no es nada divertido. ¿Seguros los que quieren ser Pediatras?

Esto me da pauta para hablar de una oportunidad que me resultó interesante el otro día que recibí en mi correo la camada diaria de spam. Gracias a la innovación/desesperación siempre creciente de las universidades, ahora te puedes especializar en algo que, en principio, suena como aquella enfermera de la prepa que recordamos, pero si analizamos más a fondo, creo que nos puede dar una sorpresa. Me refiero a la Salud Laboral/Corporativa. Quienes hemos trabajado en una empresa, nos ha tocado que inevitablemente nos manden con el Doc laboral a que nos haga el chequeo que nos da luz verde para trabajar. Esto lo hacen, principalmente, para cumplir con la ley laboral, pero puede tener algunos otros usos interesantes.

Aunque pudiera parecer el trabajo más aburrido del mundo, consideremos sus actividades:
Realizar chequeos a los empleados de nuevo ingreso.
Dar consulta, habitualmente por padecimientos comunes, a los empleados enfermos.
Poner vacunas, como la de la influenza, en temporada.
Atender accidentes, cuando ocurran, que usualmente es poco frecuente.

No sé a ustedes, pero a mi esto me parece muy similar al día a día de la consulta de un medico general. Solo que aquí tienes un sueldo fijo con prestaciones, y una población cautiva. Por ese lado no ésta tan mal.

Ahora consideren las posibilidades: por un lado, pueden tener una cantidad anormal de tiempo libre, dependiendo de la empresa. Esto no necesariamente es malo, si pones a buen uso ese tiempo libre; te puedes actualizar, puedes estudiar, puedes escribir, puedes planear e incluso operar un negocio a distancia, etc. También puedes perder el tiempo de manera espectacular, si ese es tu interés, sea en Facebook, Twitter, o viendo pelis. El punto es que le puedes dar uso a ese tiempo libre pagado.

Y la mejor alternativa, desde mi punto de vista, es que puedes transformar la profesión; esto es, puedes crear una verdadera cultura de salud corporativa. Algo así como lo que constantemente intenta hacer la Secretaría de Salud, sin mucho éxito, pero con tu población cautiva. Puedes hacer campañas de salud y prevención; puedes también hacer encuestas y estudios epidemiológicos en tu población semi-aleatoria (porque tienes gente de todo tipo), y después publicar tus resultados. Y si echas a andar ese hámster investigador que todos los médicos llevamos dentro, hasta puedes hacer investigación con intervenciones en salud, y medir los resultados.

Mientras no le quites mucho tiempo, los directores siempre están dispuestos a realizar actividades que no les cuesten nada, y que potencialmente mejoren la salud de sus empleados; es buena imagen para la empresa, y la pueden explotar (que es otro punto a tu favor).

Y lo mejor de todo: ¿sabes cuánta gente está haciendo esto? No mucha. ¡Vénganos tu reino, océano azul!

Una propuesta muy exitosa de esta naturaleza es Uhma Consultoría en Salud. Su oferta consiste en programas integrales de salud empresarial, que van desde campañas de comunicación interna hasta concursos en donde los empleados compiten para acumular puntos de salud y ganar premios. Esta empresa fue nominada como finalista en la convocatoria Emprendedores 2013 de la revista Expansión, y actualmente tiene como clientes a reconocidas empresas nacionales e internacionales.

Y si quieres profundizar tu conocimiento en este campo, algunas universidades ofrecen programas de especialización y maestría en salud laboral/corporativa, como es el caso de la Universidad Autónoma de Guadalajara en Jalisco, y la Universidad Anahuac y la UNAM FES Zaragoza en el DF.

La salud corporativa se está convirtiendo en una necesidad muy importante para las empresas, no sólo privadas sino también públicas, y esta área se está extendiendo más allá del tradicional servicio médico de la organización. Es un campo de acción sumamente interesante y con gran futuro, ya que cada vez existe más conciencia por parte de las organizaciones en cuanto a la salud de sus empleados, y las repercusiones que la enfermedad puede tener sobre su productividad.

Recordemos que, históricamente, la enfermedad ha derrocado incluso imperios. Basta tener en mente que fue la viruela, y no los caballos ni las armaduras, el factor decisivo que conquistó al Imperio Azteca, y el arma más letal que trajeron consigo los españoles. Por esta y muchas razones más, las empresas hoy por hoy están más conscientes y más dispuestas a invertir en la salud de sus empleados, ya que el ausentismo y la falta de productividad a consecuencia de la enfermedad pueden tener un profundo impacto sobre los resultados todopoderosos de la organización.

Y esto representa una gran oportunidad para crear un océano azul en salud corporativa.



Ligas de interés:

Uhma Consultoria en Salud
http://www.uhmasalud.com


Universidad Autónoma de Guadalajara, Maestría en Salud Laboral
http://www.uag.mx/maestria/salud-laboral/


Universidad Anahuac, Especialidad en Salud y Bienestar Corporativo
http://pegaso.anahuac.mx/cienciasdelasalud/images/stories/Especialidad_en_Salud__y_Bienestar_Corporativo_2013a.pdf


UNAM FES Zaragoza, Especialización en Salud en el Trabajo
http://www.100.unam.mx/index.php?option=com_content&view=article&id=353&Itemid=81