Una habilidad de gran utilidad para la Medicina, que va de la mano con la propuesta hace un par de semanas, y por ende, de gran interés para nosotros y que yo, personalmente, buscaría desarrollar más activamente es la capacidad para realizar revisiones sistemáticas.
Seguramente todos hemos revisado una revisión sistemática en algún momento. Las revisiones sistemáticas son un resumen de los resultados de los estudios clínicos controlados aleatorios, bien diseñados y disponibles (es decir, publicados u obtenibles por algún otro medio), que proporciona un muy alto nivel de evidencia científica sobre la eficacia y/o seguridad de las intervenciones utilizadas en salud (sean diagnósticos, tratamientos, o programas).
En general, las revisiones sistemáticas son publicaciones muy bien aceptadas por la comunidad médica, cuando están bien hechas y cumplen con el rigor metodológico que demandan. Y son muy importantes porque ayudan a responder preguntas que habitualmente quedan sin contestar por los estudios clínicos, ya que dependiendo del diseño del estudio, algunos pueden dar positivo hacia un lado y otros positivo hacia otro. En cuyo caso queda la duda si la intervención funciona o no, ya que algunos estudios dicen que sí, pero otros dicen que no.
Aquí entran las revisiones sistemáticas. Tomemos un ejemplo que determinó si los beta-bloqueadores disminuían la mortalidad a corto plazo posterior a un infarto agudo de miocardio (ver referencia). Después de un proceso de selección, de acuerdo a la metodología del estudio, se escogieron 18 estudios que cumplían con los criterios. Si leen el artículo y ven las gráficas, algunos estudios favorecían a los beta-bloqueadores, mientras que otros favorecían al placebo. ¿Cómo saber si realmente los beta-bloqueadores disminuyen el riesgo cardiovascular? Se realizó el análisis estadístico, y la conclusión fue que no existía evidencia suficiente para sustentar la prescripción de beta-bloqueadores en las primeras 72 horas posteriores a un IAM. En conclusión, la revisión sistemática resolvió una duda que los estudios clínicos no habían podido resolver.
Un punto importante. Seguramente todos también habrán escuchado, o han leído, los afamados meta-análisis, especialmente los publicados por la Colaboración Cochrane (que como correctamente decía una amiga, tienen meta-análisis para todo, hasta para el efecto del zapato sobre el dedo gordo del pie derecho). Revisión sistemática es el proceso metodológico que se lleva a caba para buscar toda la información relevante a la pregunta de investigación; es, digamos, un protocolo de investigación sobre lo ya investigado, que igualmente tiene objetivos, hipótesis, criterios y diseño. Ahora bien, una revisión sistemática puede o no combinar los resultados de dos o más estudios en una sola medición estadística; a este proceso se le conoce como meta-análisis. Si no se combinan los resultados, es simplemente una revisión sistemática cualitativa.
No hay que confundir una cosa con la otra; siempre es posible hacer una revisión sistemática, pero no siempre es posible llevar a cabo un meta-análisis. La ventaja de los meta-análisis es que permiten conjuntar los resultados de diferentes estudios en una sola medición, y esto permite evaluar si toda la evidencia apunta hacia un lado o hacia el otro. Claro, esta es una forma simplista de verlo, porque es un proceso laborioso y con gran rigor científico, pero esencialmente ese es el resultado. Y por lo tanto, como se mencionó anteriormente, los meta-análisis permiten contestar preguntas que no necesariamente quedaron resueltas con los estudios clínicos, y de ahí su valor innato.
Aquí lo interesante es que, en sí, es mucho trabajo realizarlas, pero no requieres muchos recursos. Las bibliotecas universitarias te dan acceso a los buscadores y los artículos para hacer la revisión, y el resto es trabajo y tiempo. Y este tipo de publicaciones está bien cotizado entre las empresas farmacéuticas y las instituciones de salud; de hecho, es gran parte del trabajo que realiza el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), que en México es el equivalente al prestigiado NICE (National Institutes for Health and Care Excellence) del Reino Unido, y que tiene a su cargo dar el soporte para la conformación de las Guías de Práctica Clínica que actualmente se están realizando para la mayoría de las enfermedades, avaladas por todos los grandes sistemas de salud del país.
Esta es un necesidad con buena demanda, y nuevamente, con poca oferta. No son muchos los médicos que poseen la habilidad para realizar buenas revisiones sistemáticas, y menos para realizar buenos meta-análisis, pero definitivamente hay un mercado para ello, ya que si quieres establecer contundentemente la evidencia que sustenta un producto diagnóstico o un tratamiento, un buen meta-análisis te puede llevar muy lejos. Por otro lado, también son la base para realizar otro tipo de estudios, como las evaluaciones económicas en salud, incluyendo los estudios de costo-efectividad, que son un requisito para la inclusión de cualquier terapia en el cuadro básico interinstitucional. Y debido a la enorme importancia que esto tiene para las empresas en salud, farmacéuticas y de diagnósticos, están dispuestas a remunerar generosamente un buen análisis.
Ahora bien, ¿cómo podemos desarrollar esta habilidad? Quienes ya tengan bases sólidas en metodología de la investigación y estadística, ya están del otro lado. Quienes no, ese sería un buen lugar para empezar; pueden ver este otro post (Buscando Océanos Azules: Médico Estadista), donde tratamos sobre el tema.
Existen también talleres específicamente para la elaboración de revisiones sistemáticas. La Colaboración Cochrane da talleres sobre su metodología de meta-análisis, así como algunas universidades y otros particulares. Si necesitas ayuda con este tema, échanos un mail.
El mundo de las revisiones sistemáticas y los meta-análisis es fascinante. Integrar evidencias de diferentes fuentes y consolidar una sola verdad es una herramienta sumamente poderosa, y por ende, extremadamente valiosa. Decididamente no es fácil; pero para los valientes con el callo suficiente para intentarlo y lograrlo, las recompensas no se harán esperar.
Referencias:
Al-Reesi A, Do beta-blockers reduce short-term mortality following acute mortality infarction? A systematic review and meta-analysis, CJEM 2008, 10 (3): 215-223.
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