Durante algún tiempo hemos venido posteando que los médicos hemos dejado algunos espacios libres y que podrían diferenciarnos del resto de nuestros colegas o bien que como médico podríamos dedicarnos a ciertas actividades en donde la competencia es mínima o nula, a esto le hemos llamado los océanos azules, pero que pasa cuando ya estamos inmersos en un océano rojo (es decir un ambiente con mucha competencia y mucha oferta), pues si por "extrañas razones del destino" no puedes salirte de este océano rojo, lo que te sugiero es convertir en la medida de los posible, en océanos semi-azules.
El caso que quiero comentar ahora es el tema de los médicos dictaminadores. Médicos que trabajan para las compañías aseguradoras y que su objetivo es si procede o no la reclamación de los asegurados. En teoría suena sencillo; yo como médico dictaminador reviso los expedientes de los pacientes, reviso los diagnósticos ya sea presuntivos o finales, evalúo los estudios de gabinete y laboratorio que se generaron, evalúo que el tratamiento sea el indicado y finalmente decido si los reclamos de los pagos de estos servicios proceden o no. La teoría pinta sencilla pues es nuestra práctica de estudio habitual, tal cual lo presenté, exactamente así vienen los abordajes de las patologías en los libros de medicina. La situación se vuelve un tanto diferente y se complica cuando un tercero entra en el juego, la aseguradora.
En la mayoría de los casos que yo conozco, los médicos dictaminadores trabajan en esta posición, no por gusto, sino porque no había otra cosa, muchos trabajan porque no pasaron el nacional de residentes, otros porque pagan mejor que el Dr. Simi y tienen prestaciones, otros porque fue lo único que se les presentó y algunos probablemente porque quieran hacer una carrera en la administración hospitalaria. El punto no es que esta posición sea mala, el punto es que está influenciada por dos aspectos primordiales que no le permiten crecer y que desglosaré a continuación:
Punto 1; Los intereses de las aseguradoras: Quizá el aspecto que tiene más importancia; pues los empleadores de los médicos dictaminadores, es decir sus jefes, lo que quieren de esta posición es que evalúen con la intención de que los reclamos no procedan, es decir que no se tengan que pagar las cirugías, los estudios, los tratamientos o los honorarios médicos. Nuevamente vemos externos a la profesión médica ejerciendo influencian en la decisión que afecta a los pacientes. De hecho una noticia que se publicó hace algunos días me impulsó a escribir sobre este tema, y quiero compartirla.
"Pone aseguradora peros para pagar" Periódico Reforma, Viernes 06 de septiembre de 2013. Se resolvió a favor del asegurado en una corte de México, por el reclamo de los gastos generados por un Reflujo Gastroesofágico y un esófago corto. Resulta que este paciente había tenido una historia de cuadros repetidos de reflujo, gastritis y dolores abdominales, que al parecer no cedían al tratamiento médico-farmacológico, razón por la cual se le recomendó la cirugía, en el artículo no mencionan que tipo de cirugía, pero lo que si comentan es que los dictaminadores de la aseguradora habían establecido que lo que se había realizado era una cirugía estética para disminuir la capacidad gástrica, mientras que el médico tratante y los médicos consultados por el juzgado habían determinado que era una cirugía para controlar el reflujo. No es muy difícil establecer esta diferencia, las técnicas son diferentes, los materiales utilizados son diferentes, incluso en caso de haberse hecho vía endoscópica, existen los videos de evidencia. El monto que se reclamaba en un inicio era por un millón y medio de pesos, por los gastos de la cirugía y las complicaciones que habían surgido. Después de la resolución del juzgado no sólo tendrán que pagar este millón y medio de pesos, sino además otros 2 millones de pesos como compensación al paciente. No se hace otra mención más de los médicos o los dictaminadores, los que hemos estado en estas situaciones podríamos leer entre líneas lo siguiente: los médicos dictaminadores se vieron forzados por el monto a establecer un diagnóstico de cirugía estética, esto con la intención de salvaguardar a la compañía, en algunos casos el paciente ya no busca otra solución y absorbe estos gastos, pero en esta caso no resultó, pues este paciente buscó otro camino legal, y que involucrara a terceros para su dictamen, una vez que se dió el fallo a favor del asegurado, lo que probablemente sucederá es que los jefes de los médicos dictaminadores, que no son médicos, se laven las manos, dirán que por eso contrataron a médicos para que fueran ellos quienes hicieran esta evaluación y al fallar estos mismos médicos dictaminadores serán separados de la compañía, y los jefes no serán tocados. Nuevamente vemos posiciones donde el médico es el de la gran responsabilidad, y sus jefes tienen todo para salir bien librados.
Punto 2, la falta de especialización y de comunicación del gremio: Como ya antes habíamos mencionado muchos médicos dictaminadores ven esta posición como un trabajo temporal, como un trabajo de verano mientras pasan el examen nacional de residentes, y eso hace que la posición tienda a no especializarse. Sin embargo esta posición es una gran oportunidad de aprender más directamente de los médicos tratantes, de los grandes gurúes y en las grandes instituciones. Tiene acceso a todos los expedientes, tienen línea directa con los especialistas e incluso la posibilidad de dialogar tú-a-tú con ellos, sin la obligación de hacer guardias, de preparar artículos para la sesión semanal, de presentar casos clínicos, de ir de blanco. Los médicos dictaminadores están en una posición donde podrían perfectamente entender porque un médico siguió o no las recomendaciones internacionales, las guías, los consensos, y si este fuera el caso poder entender el "state of art" (es decir, las finesas de la profesión), directamente de los grandes maestros.
Si estás en esta posición o has decidido entrar a esta posición mi recomendación, es primero que te prepares bien, cuando tengas la evaluación de un caso revisa lo último que se haya publicado, si crees que un estudio clínico o laboratorio no estaba justificado, acércate al médico tratante, y discútelo, podrás aprenderle mucho, y por otro lado no debes descuidar el bienestar del paciente, ciertamente la aseguradora paga las quincenas, pero de haber sido honestos desde un inicio, probablemente el caso que les mencioné se hubiera cerrado sólo en millón y medio de pesos, y no en los tres y medio millón de pesos que finalmente tuvieron que pagar, a veces será difícil exponerlo con los jefes, pero a la larga te redituará mayor experiencia y confianza por parte de la compañía.
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