Búsqueda en los Océanos Azules: Médico Laboral

En la época de la industrialización surgen necesidades de atención entre los trabajadores, para poder llenar esta necesidad se desarrolla el tema de la medicina laboral. En un inicio una especialidad más enfocada en temas de seguridad laboral, en incapacidades, en temas administrativos frente a los sindicatos y a los seguros sociales. Las discusiones eran alrededor de las incapacidades temporales, permanentes, la evaluación de la exposición a tóxicos o sustancias peligrosas.

Conforme avanza la industrialización y se automatizan muchos procesos, las compañías dejan de preocuparse por ciertos riesgos laborales o exposición a sustancias peligrosas, sin embargo esta especialidad ha sufrido cambios importantes en nuestro vecino del norte, no así en la práctica en México; muchas veces como consecuencia de las presiones de los sindicatos, y justo por eso habrá que observar que esos mismos sindicatos y las aseguradores prefieren prevenir que pagar una incapacidad permanente o un tratamiento crónico.

México es una mezcla de práctica, seguimos teniendo poblaciones laborales expuestas a sustancias tóxicas como asbestos, mercurio, plomo; pero por otro lado la salud laboral deberá empezar a considerar otros puntos que a continuación expongo:

1. Síndrome de Burn-Out: Las compañías ahora deberán enfocarse en situaciones que ponen en peligro la estabilidad psicológica y emocional de sus trabajadores, debe empezar a buscar indicios en sus empleados de que se sienten insatisfechos con su trabajo, que están desanimados por los resultados y el reconocimiento. Alertas que puedan explicar ¿por qué ha bajado la productividad?¿por qué no se han llegado a las metas?, además de buscar una competencia sana…así es, el médico laboral tiene que tener habilidades psicológicas y psiquiátricas.

2. Síndrome del Túnel Carpiano /  Tendinitis de Quervain: Enfermedades más bien relacionadas al uso y abuso de herramientas recientemente introducidas y que en su mayoría son electrónicas. El teléfono celular con touch screen, el uso del mouse, y finalmente el uso del iPad, instrumentos que se desarrollaron para facilitar el trabajo pero como consecuencia de su abuso, y por estar diseñados para mejorar la postura, sino más bien para ser más portátiles y ocupar menos espacio, provocan posiciones viciadas y forzan a ocupar músculos y tendones que no están hechos para eso. La prevalencia e incidencia de cirugías de liberación del túnel carpiano han aumentado, y desafortunadamente los casos de tendinitis del pulgar asociado al uso de instrumentos también se ha incrementado y los niños empiezan a hacer afectados.

3. Síndrome de atrapamiento torácico / Cervicalgia / Síndrome de compresión radicular: Este fenómeno los vemos al uso de las computadoras portátiles, a la mala selección de inmobiliario de oficina como el escritorio y la silla. Las sillas pocas veces se seleccionan de acuerdo a la estatura de su usuario, dado que comprar en masa abarata los costos se prefiere seleccionar para todos los empleados la misma silla, el mismo escritorio. El uso de laptops es uno de los hábitos por completo contrarios a una evaluación ergonómica, que recomienda tener los brazos en posición neutra, una visión horizontal y al mismo nivel que la cabeza, esto obligaría a preferir trabajar con computadores personales en lugar de las portátiles, que tienen un monitor independiente del teclado y del CPU, por lo tanto podrían ubicarse de mejor manera y de forma más fisiológica/ergonómica.

4. Síndrome Metabólico / Sedentarismo: Finalmente la  urgencia por presentar resultados ha obligado a ser cava vez más dependiente de los escritorios y de las salas de juntas, en donde todos permanecen sentados frente a una pantalla, por cerca de 2 horas. Poco hacen las compañías por incentivar que se haga ejercicio dentro de las actividades laborales, no se trata de dar prestaciones de gimnasio, dar 20 minutos para caminar después de comer, se trata de favorecer que se haga actividad física en las labores de rutina, algunas compañías norteamericanas, benefician que las juntas se hagan caminando alrededor de una mesa, existen espacios para hablar por teléfono y caminar a la par que se tiene la teleconferencia. Se debe buscar que el ejercicio no sea opcional, que no solo se trate de medir las calorías que se consumen en el comedor, sino enseñar a comer y a hacer ejercicio.

Este post te permite evaluar que el médico laboral debe de buscar otros panoramas, pero más allá debe ayudarte a ver si tus actividades diarias no están viciadas por algunos de los elementos que te presenté.

Buscando Océanos Azules: Revisiones Sistemáticas

Una habilidad de gran utilidad para la Medicina, que va de la mano con la propuesta hace un par de semanas, y por ende, de gran interés para nosotros y que yo, personalmente, buscaría desarrollar más activamente es la capacidad para realizar revisiones sistemáticas.

Seguramente todos hemos revisado una revisión sistemática en algún momento. Las revisiones sistemáticas son un resumen de los resultados de los estudios clínicos controlados aleatorios, bien diseñados y disponibles (es decir, publicados u obtenibles por algún otro medio), que proporciona un muy alto nivel de evidencia científica sobre la eficacia y/o seguridad de las intervenciones utilizadas en salud (sean diagnósticos, tratamientos, o programas).

En general, las revisiones sistemáticas son publicaciones muy bien aceptadas por la comunidad médica, cuando están bien hechas y cumplen con el rigor metodológico que demandan. Y son muy importantes porque ayudan a responder preguntas que habitualmente quedan sin contestar por los estudios clínicos, ya que dependiendo del diseño del estudio, algunos pueden dar positivo hacia un lado y otros positivo hacia otro. En cuyo caso queda la duda si la intervención funciona o no, ya que algunos estudios dicen que sí, pero otros dicen que no.

Aquí entran las revisiones sistemáticas. Tomemos un ejemplo que determinó si los beta-bloqueadores disminuían la mortalidad a corto plazo posterior a un infarto agudo de miocardio (ver referencia). Después de un proceso de selección, de acuerdo a la metodología del estudio, se escogieron 18 estudios que cumplían con los criterios. Si leen el artículo y ven las gráficas, algunos estudios favorecían a los beta-bloqueadores, mientras que otros favorecían al placebo. ¿Cómo saber si realmente los beta-bloqueadores disminuyen el riesgo cardiovascular? Se realizó el análisis estadístico, y la conclusión fue que no existía evidencia suficiente para sustentar la prescripción de beta-bloqueadores en las primeras 72 horas posteriores a un IAM. En conclusión, la revisión sistemática resolvió una duda que los estudios clínicos no habían podido resolver.

Un punto importante. Seguramente todos también habrán escuchado, o han leído, los afamados meta-análisis, especialmente los publicados por la Colaboración Cochrane (que como correctamente decía una amiga, tienen meta-análisis para todo, hasta para el efecto del zapato sobre el dedo gordo del pie derecho). Revisión sistemática es el proceso metodológico que se lleva a caba para buscar toda la información relevante a la pregunta de investigación; es, digamos, un protocolo de investigación sobre lo ya investigado, que igualmente tiene objetivos, hipótesis, criterios y diseño. Ahora bien, una revisión sistemática puede o no combinar los resultados de dos o más estudios en una sola medición estadística; a este proceso se le conoce como meta-análisis. Si no se combinan los resultados, es simplemente una revisión sistemática cualitativa.

No hay que confundir una cosa con la otra; siempre es posible hacer una revisión sistemática, pero no siempre es posible llevar a cabo un meta-análisis. La ventaja de los meta-análisis es que permiten conjuntar los resultados de diferentes estudios en una sola medición, y esto permite evaluar si toda la evidencia apunta hacia un lado o hacia el otro. Claro, esta es una forma simplista de verlo, porque es un proceso laborioso y con gran rigor científico, pero esencialmente ese es el resultado. Y por lo tanto, como se mencionó anteriormente, los meta-análisis permiten contestar preguntas que no necesariamente quedaron resueltas con los estudios clínicos, y de ahí su valor innato.

Aquí lo interesante es que, en sí, es mucho trabajo realizarlas, pero no requieres muchos recursos. Las bibliotecas universitarias te dan acceso a los buscadores y los artículos para hacer la revisión, y el resto es trabajo y tiempo. Y este tipo de publicaciones está bien cotizado entre las empresas farmacéuticas y las instituciones de salud; de hecho, es gran parte del trabajo que realiza el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), que en México es el equivalente al prestigiado NICE (National Institutes for Health and Care Excellence) del Reino Unido, y que tiene a su cargo dar el soporte para la conformación de las Guías de Práctica Clínica que actualmente se están realizando para la mayoría de las enfermedades, avaladas por todos los grandes sistemas de salud del país.

Esta es un necesidad con buena demanda, y nuevamente, con poca oferta. No son muchos los médicos que poseen la habilidad para realizar buenas revisiones sistemáticas, y menos para realizar buenos meta-análisis, pero definitivamente hay un mercado para ello, ya que si quieres establecer contundentemente la evidencia que sustenta un producto diagnóstico o un tratamiento, un buen meta-análisis te puede llevar muy lejos. Por otro lado, también son la base para realizar otro tipo de estudios, como las evaluaciones económicas en salud, incluyendo los estudios de costo-efectividad, que son un requisito para la inclusión de cualquier terapia en el cuadro básico interinstitucional. Y debido a la enorme importancia que esto tiene para las empresas en salud, farmacéuticas y de diagnósticos, están dispuestas a remunerar generosamente un buen análisis.

Ahora bien, ¿cómo podemos desarrollar esta habilidad? Quienes ya tengan bases sólidas en metodología de la investigación y estadística, ya están del otro lado. Quienes no, ese sería un buen lugar para empezar; pueden ver este otro post (Buscando Océanos Azules: Médico Estadista), donde tratamos sobre el tema.

Existen también talleres específicamente para la elaboración de revisiones sistemáticas. La Colaboración Cochrane da talleres sobre su metodología de meta-análisis, así como algunas universidades y otros particulares. Si necesitas ayuda con este tema, échanos un mail.

El mundo de las revisiones sistemáticas y los meta-análisis es fascinante. Integrar evidencias de diferentes fuentes y consolidar una sola verdad es una herramienta sumamente poderosa, y por ende, extremadamente valiosa. Decididamente no es fácil; pero para los valientes con el callo suficiente para intentarlo y lograrlo, las recompensas no se harán esperar.

Referencias:

Al-Reesi A, Do beta-blockers reduce short-term mortality following acute mortality infarction? A systematic review and meta-analysis, CJEM 2008, 10 (3): 215-223.

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"Chucho" Benítez y el América

Recientemente nos enteramos del fallecimiento de otro jugador profesional del fútbol y de un importante club como el América, no es que yo sea americanista, vamos ni siquiera me interesa el futbol, pero debo reconocer que el club es de los más importantes del país y sin duda en el de mayor presupuesto. Una vez dejando claro que no "llevo en el pecho los colores del América", continuo con mi post.

Cuando noticias como estas surgen las especulaciones son muchas, primero se dijo que su muerte había sido consecuencia de un dolor abdominal provocado por un aneurisma, después se dijo que habrían sido complicaciones por el uso de sustancias prohibidas, y finalmente se declaró que fue una "cardiopatía congénita". Las muertes súbitas en deportistas de alto rendimiento cada vez se ven más, que hace que un deportista que tiene tiempo entrenando y exponiéndose a dosis altas de ejercicio y estrés, un buen día tenga una afección cardíaca de la cual no había dado síntomas... ¿De verdad no había dado síntomas? No lo sabemos, sólo sus familiares, personas cercanas a ello y sus médicos o preparadores físicos lo saben.

Quisiera afrontar una realidad y levantar una pregunta, ¿tendrá que seguir siendo la medicina del deporte una especialidad más enfocada en traumatología, ortopedia y rehabilitación física?. Cuando nos preguntamos si hace sentido que las especialidades se vuelvan tan acotadas como para ser un oftalmólogo de retina de ojo derecho, la realidad nos regresa a pensar que es buena una su especialización tal, pero que las especialidades y subespecialidades cada vez tendrán que leer más artículos y revistas de otras especialidades. El médico del deporte deberá estar lo suficientemente capacitado para saber interpretar correctamente un electrocardiograma, un ecocardiograma, una coronariografía, me pregunto ¿cuántos médicos del deporte están certificados en ACLS y ATLS? ¿Cuántos complejos de entrenamiento, sea un deportivo, club, estadio o pista cuentan con un desfibrilador o carro rojo? Ahora ni siquiera quiero preguntar si hay otro personal que sepa RCP...el punto es ¿si hoy el temario de las especialidades es suficiente para nuestros tiempos y necesidades? Personalmente pienso que dados los últimos eventos en el deporte, los preparadores y médicos de los clubes tendrán que ser una dupla, un médico del deporte enfocado en trauma y un médico que puede ser un cardiólogo o intensivista que se encargue de la evaluación integral. 

Pero esta no ha sido la única especialidad que ha sufrido cambios muy importantes durante estos últimos años, anteriormente los niños y adolescentes con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2, eran enviados a valoración con el Endocrinólogo o Médico Internistas de adultos, en los años recientes la explosión de la prevalencia de obesidad en este grupo etario, ha hecho cada vez más que los pediatras se enfoquen en estas enfermedades entendiendo no sólo el diagnóstico, el manejo y también enfocado en evitar y prevenir las complicaciones, que probablemente ellos ya no verán.

Lo único seguro en la vida y en la medicina es que siempre hay cambios, otra rama que sufre constantes cambios pero afortunadamente se lleva un control en esto son las enfermedades infecciosas, por mucho tiempo se dejó en el olvido al Trimetropin con Sulfametoxazol, se prefería una quinolona como agente en las infecciones urinarias, hoy el tema de las resistencias ha hecho que este antibiótico vuelva a ser de la preferencia pues la presencia de mecanismos de resistencias nos irán orillando al abandono de ciprofloxacino o levofloxacino. La industria farmacéutica genera nuevos productos en la guerra contra los agentes infeccioso, es obligación de nosotros en poder saber específicamente en que procesos y ante que agente ocupamos estos nuevos antibióticos, pues en muchos casos fármacos que habían quedado atrás vuelven a presentar a sensibilidad y por mucho son más baratos.

Aparte de estas recomendaciones en la práctica, y retomando post anteriores. Una buena oportunidad de sobresalir donde hay pocos o nulos profesionales es en el área del periodismo de salud. Desafortunadamente en México no hay autoridades de salud serias que puedan dar una opinión sensata y real. Si te gusta la comunicación busca un camino en el periodismo de salud. Como en el caso del jugador del América, donde se dijo que la causa de muerte había sido una peritonitis sólo porque le dolía el estómago, sin un factor de riesgo aparente,

En medicina todo es cambiante, lo que fue ayer hoy ya no será, o será de otra manera. Ya sea que quieras seguir en la práctica clínica general, hacer una especialidad o escoger una campo médico fuera de la atención a los pacientes.

El Poder de la Atención Primaria

Yo siempre he creído mucho en la atención primaria a través de los médicos de primer contacto, que usualmente son médicos generales. No porque sea uno de ellos, sino porque, simple y sencillamente, hace sentido. Entiendo la razón de ser de los especialistas y porqué la Medicina ha evolucionado por ese camino, pero siempre hubo algo que no me cuadraba. Y conforme pasa el tiempo, y leo y aprendo más sobre los sistemas de salud, más sentido me hace.

Para ser perfectamente honesto, no sé exactamente de donde salió, pero en teoría, el 80% de las consultas debería ser atendido por el primer nivel de atención; el 15% por le segundo nivel, y solo el 5% por el tercer nivel. Empíricamente, esto hace mucho sentido ¿Cuántas veces te has enfermado en tu vida? ¿Cuántas de esas han sido "moderadas o graves", de acuerdo a tu apreciación completamente subjetiva (igual que la mía)?

En toda probabilidad, la gran mayoría, cerca del 80% o hasta más, han sido cosas comunes y leves: resfriados, dolores musculares, infecciones respiratorias y/o gastrointestinales y/o urinarias leves, gastritis, cefalea (a.k.a. cruda), etc. Si te pones a pensar, la vasta mayoría de enfermedades son leves, y requieren manejo simple, que un medico de primer contacto puede dar, sin ningún problema.

Tendrás también un numero interesante de casos de segundo nivel: diabéticos, hipertensos, obesos, quirúrgicos (hernias, apéndices, coles, etc), y otros, sin mencionar obstétricos y pediátricos, que podemos discutirlos aparte. Estos casos suman una buena parte de la consulta, pero en comparación y en conjunto con los casos de atención primaria, probablemente queden en el 15%, ¿no te suena? Y el seguimiento se lo podrían dar en el primer nivel para las enfermedades crónico-degenerativas, si los médicos están bien capacitados, que indudablemente sería un foco para el sistema, por la prevalencia de estos padecimientos.

Tomando el punto de Obstetricia y Pediatría, mi consideración es que habría que definir roles claros: hay muchas cosas que puede atender el primer nivel, como infecciones comunes, vacunas, consultas de seguimiento, etc. El "meollo" del asunto, es que el médico de primer contacto debe tener criterios claros de cuándo escalar el caso al segundo nivel; si ese proceso funciona, estamos hechos.

Y lo mismo aplica para el sacrosanto tercer nivel; aquel que es como el "santo grial", que todos buscan y pocos encuentran, siendo el más grande exponente de este concepto el fatídico ENARM. Lo preocupante es que tantos pacientes se atiendan aquí; si ven, esta es la explicación simplista del porqué los grandes centros de salud del país, del IMSS, ISSSTE y Seguro Popular, están sobresaturados. 

Existe amplia evidencia del poder de la atención primaria; un estudio reciente de 31 países europeos midió la asociación entre 5 dimensiones de atención primaria (estructura, acceso, coordinación, continuidad y comprensión) y factores del sistema de salud, como gasto, calidad de la atención, hospitalizaciones innecesarias, salud de la población y equidad en salud. Lo que encontraron fue que los países que tienen una estructura de atención primaria sólida y mecanismos establecidos para coordinar los diferentes servicios de forma comprensible, reportaban mejor salud de la población, menor tasa de hospitalizaciones innecesarias, y mayor equidad en salud. También reportaban mayor gasto en salud, y esto es perfectamente entendible: invertir en el primer nivel de atención cuesta, porque implica la descentralización de los servicios. Pero al final del día, esa es la función del sistema de salud, ¿o no?

Sin embargo, aquí estamos un poco al revés; a los médicos de los grandes centros de salud les llega de todo, y tienen que atender hasta 30 ó 40 consultas diarias en un período de 5 ó 6 horas. Mientras que el primer nivel de atención podría atender a la gran mayoría de estos pacientes, pero el mismo sistema se los impide, y tienen que referir porque no tienen los recursos, y en algunos casos el entrenamiento adecuado, para manejar estos casos.

La buena noticia es que no tiene que ser así. Médicos generales hay muchísimos en el país; el problema, a mi juicio, es la distribución y la capacitación de los mismos, y un sistema centralizado que no distribuye los recursos equitativamente. Quizá del sistema centralizado no podamos hacer demasiado en este preciso momento, pero indudablemente podemos mejorar la distribución y la autocapacitación de los médicos.

Primero, distribución; la vasta mayoría de los médicos buscamos estar en alguna de las 3 grandes plazas del país (DF, Guadalajara y Monterrey), y algunos pocos más inteligentes buscan las siguientes plazas, llamémoslas medianas (Puebla, Mérida, Querétaro, Tijuana y otras más). Y todas estas plazas acumulan más del 90% de los médicos practicantes del país. Ahora, yo entiendo que no hay mucha motivación para irte a practicar a San Martín de las Manzanas, ¿correcto? Pero hay que verlo desde otro punto de vista; ¿quieres partirte la mandarina en gajos con los miles de médicos que son tu competencia en estos grandes océanos rojos? ¿O quieres buscar océanos azules, e irte a plazas menos saturadas?

En cuanto a la capacitación, querer es poder. Existen muchos recursos en la red que puedes consultar para mejorar tu habilidad de ejercer como médico de primer contacto, muchos de los cuales puedes consultar en nuestra página web (www.competenciasmedicas.com).

Adicionalmente, también hay muchos cursos de actualización que te permitirán adquirir el conocimiento más reciente en cuanto a los tópicos médicos más relevantes. Y en nuestro caso en particular, estamos trabajando para desarrollar un servicio de educación para profesionales de la salud en todas las competencias que no necesariamente forman parte del plan de estudios de Medicina, pero que son esenciales para desempeñarte exitosamente en tu práctica, sea que decidas hacer clínica y tener tu consulta, buscar chamba en alguna empresa relacionada con la salud, o mi opción favorita, emprender en una empresa propia. Espéralo.

La atención primaria es la base de cualquier sistema de salud; hay mucha evidencia de que los sistemas de salud más costo-efectivos son aquellos con una sólida atención primaria. Y la comunidad médica podemos aceptarlo, y quejarnos día y noche sobre las injusticias del sistema, o podemos hacer algo al respecto; podemos empezar con nosotros mismos y nuestra pequeña parte del sistema que nos toca manejar.

El mejor futuro está en nuestras manos; de nosotros depende el sistema de salud que dejaremos como nuestro legado.

Referencias:

Kringos DS, et al, Europe’s strong primary care systems are linked to better population health but also to higher health spending, Health Aff (Millwood) 2013, 32 (4): 686-694.

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MEDICINA: FINES MÁS ALLÁ DEL BIENESTAR DEL PACIENTE

La semana pasada estaba leyendo en el periódico el resurgimiento de los brotes de polio en Paquistán, quizá no me sorprendía, pues conceptualizaba a Paquistán como un país en vías de desarrollo por no decir tercermundista, y agregándole el tema del conflicto bélico que están sufriendo. En realidad cuando lo comparamos con México, no veo una gran diferencia, somos un país tercermundista con un conflicto bélico, pero que fue lo que hizo que en México no surgieran estos brotes, pues investigando más a fondo, ambos países también tienen un programa de vacunación contra la polio robusto y con un buen presupuesto. La diferencia radica en que en México el programa está financiado por el país mismo, mientras que en Paquistán este programa depende de las aportaciones de Estados Unidos, y eso no es malo, pero se conjugan ciertos elementos que favorecen la "tormenta perfecta". De acuerdo a la publicación, el primer caso de polio en Paquistán se presenta en una familia en la cual los dos primeros hijos fueron vacunado pero el tercer hijo no, ¿qué motivo que un padre que estaba convencido de los beneficios de la inmunización se negara a vacunar a su último hijo?; para mala fortuna de este pequeño, le tocó nacer justo cuando nuestro vecino del norte habría emprendido una gran campaña de búsqueda de Bin Laden, utilizando todos los recursos a su disposición, y en estos recursos estaba su financiamiento a la campaña de vacunación. El padre del niño sospechaba que esta campaña era una farsa y fue el motivo por el cual se negó a vacunar nuevamente a su hijo.

Otros ejemplos de como la medicina responde a otros intereses, lo podemos ver en la postura que tomó la Secretaría de Salud de México, cuando en su momento el Secretario de Salud, el Dr. Córdova, habría hecho una declaración sobre el aporte calórico de ciertas comidas que se encontraban en las cooperativas escolares, y que formaban parte fundamental de la dieta de los alumnos desde pre-escolar hasta secundaria. A su declaración siguió una persecución por parte de los dueños de las compañías que producían estos productos y una reunión con el Secretario del Trabajo y de como estas declaraciones podrían afectar las ventas de las compañías y poner en riesgo el trabajo de las personas. Después de este cabildeo y reuniones con las mencionadas Secretarias, el Dr. Córdova tuvo que desdecirse y tal cual lo hacía Fox con sus voceros…"lo que Chente quiso decir fue…" que las porciones serían revisadas, pues los alimentos aportaban una nueva cantidad de nutrientes, a tal grado que algunos de estas compañías ya usaban como parte de su slogan promocional, "Recomendado por la Secretaría de Salud". Era muy interesante ver como de estar bajo la lupa para revisar su lugar en la nutrición de los niños, se convirtieron en alimentos recomendados por las autoridades sanitarias.

Existen muchos ejemplos de como la práctica médica puede servir a otros fines, o puede ayudar a sustentar estrategias o acciones. Quiero concluir con otro ejemplo que es el Servicio Social de Pregrado, todos nosotros hemos pasado por esta situación en donde "voluntariamente a fuerza" debemos seleccionar una sede fuera de nuestra ciudad para poder dar asistencia a las comunidades alejadas y con apoyos de medicamentos. Este programa surge por la necesidad de dar cobertura al 100% de la población, garantizar que los votantes están recibiendo un apoyo médico y además medicamentos, recuerdo que podíamos llegar a lo inverosímil de una situación, cuando llenábamos los reportes de visitas y que, por lo menos así era en mis tiempos, si yo revisaba a un paciente que era hipertenso y diabético, sólo podía reportarlo con una sola enfermedad, porque si no se duplicaban los pacientes, al final resultaba que en nuestras comunidades teníamos pacientes puros, o sólo eran hipertensos o sólo eran diabéticos, o solo tenían infecciones o sólo iban para control de peso, pero no podían tener otra co-morbilidad. Y no es que esté en contra del Servicio Social, estoy en contra del servicio social de pregrado. La especialidad que yo elegí me obligaba a hacer 3 meses de servicial social, que tuve la fortuna de escoger un poblado del tan golpeado estado de Oaxaca, lo importante de hacer esto es que yo me sentía confiado, tranquilo, pues ya tenía el respaldo de haber hecho una especialidad, lo que hacía mucho más fácil el abordaje de casos, el poder compartir experiencias y casos con mis compañeros de servicio, una pediatra, un ginecólogo y un cirujano general,  hacían mucho más llevadero estos tiempos, incluso perfectamente me hubiera podido quedar seis meses o un año, y creo que el involucrar a otras subespecialidades que deberían hacer servicio, brindaría mejor atención y decisiones más acertadas.     

Finalmente no quiero decir que estos sea malo o bueno, lo único es que es importante que podamos detectar cuando una campaña, estrategia o acción tienen como fín, resultados más alla del bienestar del paciente.

 

Continuando con nuestro proceso de actualización, les comparto la liga para que puedan revisar las nuevas Guías de Hipertensión de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología.

http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines_arterial_hypertension-2013.pdf

Buscando Océanos Azules: Médico Estadista

Si hay algo que, en general, simple y sencillamente no se nos da a los médicos, son las matemáticas. ¿Recuerdan la tradicional frase de que los que entramos a Medicina es porque no sabemos Matemáticas? Creo que hay mucho de cierto en esto; con raras excepciones, son pocos los médicos que realmente tienen un buen conocimiento de esta área.

Y es una gran ironía, porque una parte muy importante de la Medicina, la investigación clínica, esta altamente fundamentada en principios matemáticos, particularmente estadísticos. El médico que no sabe Estadística, por lo menos básica, puede vivir grandes dificultades para comprender investigación, y más aún, para realizarla. Los pocos médicos de formación que habitualmente si tienen un buen conocimiento al respecto son los que se enfocaron en Salud Pública, como los Epidemiólogos; pero los clínicos usualmente no la manejan, a diferencia de los científicos de ciencias básicas, donde habitualmente si tienen una formación muy sólida en Estadística.

Pero es aquí donde se abre una enorme oportunidad para un gran océano azul: Médico Estadista.

Primero les contaré la historia de dónde me vino esta idea; creo que ya lo he mencionado en diversos posts, pero han de saber que yo llevo casi 10 años trabajando en la industria farmacéutica. Y sucede que en una farmacéutica anterior en la cual trabajé, contratamos a una doctora para realizar un trabajo de asesor científico, del cual también les platicaré en un futuro. Lo importante es que ella, a diferencia del resto de los médicos que teníamos contratados para ese rol, no era especialista, pero tenia una maestría en Ciencias Médicas. Rápidamente nos dimos cuenta que ella, a diferencia del resto de los médicos que laborábamos en dicha empresa, la mayoría de los cuales eran especialistas, si sabía, muy bien, Estadística y Metodología de la Investigación, evidentemente por su formación.

Lo interesante fue que, por cambios estratégicos en dicha farmacéutica, se dio un impulso muy fuerte al desarrollo de proyectos locales de investigación. Y esto, irónicamente, se convirtió en un gran problema para las áreas médicas, porque simple y sencillamente no manejaban Estadística, y para diseñar protocolos de investigación, y apoyar a otros médicos en sus diseños, esta era una habilidad indispensable que no se tenía. Fue entonces cuando esta doctora tomó la batuta de la situación, y en menos de un respiro se convirtió en la máxima autoridad de la empresa en cuanto a diseño de estudios, cálculos de muestras, y análisis estadístico, por encima de gente con mayor experiencia y mayor jerarquía.

Para mi fue una gran lección sobre el poder del conocimiento como una ventaja competitiva; el famoso "know how" del que hablan en las empresas. Si sabes hacer algo que no mucha gente sabe hacer, siempre que esa pequeña parte del proceso sea indispensable para dar el resultado, en gran medida te convierte en una posición clave, lo mas cercano a ser indispensable que vas a lograr. Y contrario a lo que se pudiera pensar, no tiene nada que ver con jerarquías o niveles dentro de la organización; tiene que ver con procesos y competencias. Algo así como "estar en el lugar adecuado en el momento adecuado". Y si, un poco de suerte esta involucrada, y definitivamente ayuda.

La habilidad de hacer el análisis estadístico en los estudios clínicos, aunque pudiéramos pensar otra cosa, es una competencia bastante rara en los médicos; y justamente por eso puede ser un océano azul.

¿En dónde se requiere esta habilidad? Ya mencionamos que la industria farmacéutica la requiere para sus protocolos de investigación, que pueden llegar a ser muchos. Lo mismo aplicaría para quienes proveen este servicio a la misma industria, como las consultorías o las organizaciones de investigación clínica (CROs). Y por supuesto también aplica para los hospitales y las instituciones de salud; de hecho, esta misma doctora de la cual les platiqué, antes de entrar a la farmacéutica, estaba a cargo de los protocolos de investigación de un importante centro de salud privado.

Igualmente, al ser una habilidad muy cotizada, quienes tengan mentalidad de emprendedor pudieran dedicarse a proveer el servicio a los antes mencionados de manera independiente, sea fundando una compañía propia, o como freelancer. Por supuesto el gran reto es hacerse de un nombre para que busquen el servicio con ustedes, pero si buscan el nicho y hacen buenos trabajos, pudiera ser una alternativa bastante atractiva, ya que quienes usualmente pueden proveer el servicio, hacen tantas cosas que definitivamente se pierden, además de que suelen ser extremadamente costosas.

¿Cómo desarrollar esta habilidad? Aquí si considero importante hacer una inversión, tanto de tiempo y esfuerzo, como de dinero. Existen 2 caminos por la vía de la academia: puedes hacer una Maestría en Ciencias Medicas o su equivalente, o puedes irte directamente por el Doctorado, el cual casi en cualquier ramo, con toda certeza, tendrá una carga fuerte de metodología de la investigación y estadística. Dependiendo de dónde la quieras hacer, universidad pública o privada, puede o no ser costosa; lo que inevitablemente tendrás que invertir es una buena cantidad de tiempo, ya que las maestrías habitualmente duran un mínimo de 2 años, y los doctorados pueden tomar hasta 4. 

Lo importante es que, si decides tomar este camino, cuando concluyas busques oportunidades donde explotes tus habilidades adquiridas por encima de los demás, lo que yo creo que habitualmente no sucede. Si haces un doctorado en Ciencias Medicas, y después permaneces en la ámbito académico, serás un Doctor más, porque ahí pueden abundar los doctorados. Pero si cambias de rumbo y buscas alguna oportunidad como las que ya se mencionaron, tendrás una ventaja competitiva.

Otra forma de hacerlo es con estudios menores, como un diplomado o un curso. La ventaja es, definitivamente, el costo y el tiempo, que es considerablemente menor; la desventaja es que el grado académico no vale mucho, por no decir nada, y la enseñanza puede no ser suficiente para desarrollar la habilidad a plenitud. Si eres muy buen autodidacta, por supuesto que aprenderás, pero si necesitas que te enseñen, quizá no sea la mejor opción. Y para este efecto, también existen varios cursos online gratuitos que pueden cubrir la necesidad sin siquiera salir de tu casa.

La realidad es que lo mejor es aprender haciendo; si tienes la oportunidad de acercarte con un investigador, posiblemente sea una buena opción, y a la par puedes completar algunos cursos que te den las herramientas para desarrollar la habilidad. Y por supuesto si optas por el grado académico, las mismas universidades te pueden ayudar en buscar oportunidades, lo cual es una gran ventaja.

Definitivamente es una habilidad que no es tan fácil desarrollar, pero quiénes decidan este camino, tendrán una gran ventaja competitiva sobre otros médicos, y esto puede ayudarlos significativamente en las futuras oportunidades que se les presenten. Al final del día, esto es lo que tenemos que buscar; diferenciarnos de la competencia para estar en una mejor posición para afrontar los retos y los cambios.

La práctica institucional que se volvió privada

Si aún estás en la encrucijada de saber si debes continuar pensando en hacer práctica clínica, y quieres aplicar al próximo examen nacional de residentes, y seleccionar una sede; quiero platicarte la evolución que se ha suscitado en algunas opciones de sede, pues ya no es lo que solía ser, con esto no quiero decir que sea mejor o peor, sino que también la atención en las instituciones públicas ha cambiado y responde a los tiempos.

Cuando yo estaba haciendo el internado de pregrado, seleccioné una sede fuera de mi ciudad, en la ciudad de León, Guanajuato. Unos amigos y un servidor que veníamos del D.F. buscábamos siempre dar el mejor servicio a los pacientes, y durante nuestra rotación en pediatría veíamos que lo único que estaba en el cuadro básico del hospital era eritromicina y amikacina para tratar cualquier infección, en algún momento consideramos que no eran las mejores opciones para un niño, y se nos ocurrió darle un papel con otro antibiótico, pensamos que sería lo mejor para el paciente, no creíamos que eso pasaría a más. La mamá del niño se sintió "defraudada" de la Institución, pues ella "pagaba sus cuotas mes a mes" y no tenía porque comprar un medicamento. El subdirector del hospital se nos acercó y nos reprimió por esa acción pues el derechohabiente debería de obtener todas las prescripciones y servicios de la institución. Cabe mencionar que fue nuestro debut y despedida tratando de "hacer lo mejor por el paciente" en cuestiones de recomendar opciones fuera del hospital.

Sin embargo de algunos años a la fecha, me he dado cuenta que esa postura en las instituciones estaba cambiando de lado y en el caso de los institutos veíamos algo similar. En la rotación que teníamos en el Instituto de Neurología, cuando pasé por el servicio de urgencias, era frecuente que revisáramos a los pacientes sin jamás preguntar si eran derechohabientes o no del IMSS o ISSSTE, se evaluaba al paciente y si requería valoración por otro hospital por no ser un problema neurológico se enviaba o se hacía una referencia.

El escenario que veo ahora que sigo en la práctica clínica, dista mucho de estos ejemplos. En el caso del IMSS he llegado a recibir pacientes que me mencionan  que acuden conmigo porque su médico familiar o el médico de su clínica le comentó, así con todas las letras, "que mejor buscara atención con un médico privado" para acelerar la consulta, siendo de la misma especialidad. Es como si yo le dijera a un paciente mío que mejor fuera con otro médico a buscar atención, es loable que en una postura ética yo como médico conozca mis limitaciones y decida que ese caso está fuera de mi alcance, pero también es completamente ético que yo pueda pedir valoraciones por servicios de subespecialidad. Lo que está pasando ahora en el IMSS e ISSSTE es que incluso están más abiertos a recibir hojas de resúmenes médicos de clínicas privadas y están dispuestos a surtir recetas de médicos externos o seguir las opiniones de médicos externos, lo que muchas veces no sucedía, en temas aún más delicados como biopsias, la institución repetía el procedimiento incluso aunque llevaran las laminillas.

Por el contrario en los grandes institutos de salud del D.F. ahora la postura es diferente pues ya no están abiertos a ver pacientes por urgencias como no sean del propio instituto. En caso de ser primera vez requieren de una hoja de referencia de un centro de salud. Un caso que me pasó durante la semana, fue que una familia me buscó pues tenían a un familiar hospitalizado en un Instituto, su esposa se sintió mal y sufrió al parecer una lipotimia, ahí es donde entro yo, me buscaron pues en urgencias del instituto no quisieron atenderla y yo tenía mi consultorio cercano a la institución.  

Las cosas han cambiado en la atención pública, para bien o para mal, no sabría decirlo y creo que es temprano para hacer un juicio. Lo que si debes tomar en cuenta es que en caso de querer seguir una especialidad en alguna institución pública deberás de informarte bien de los procedimientos de aceptación de pacientes y referencia de los mismos. Algo que si me queda claro es que todos estos cambios responden más a un tema de optimización de recursos que a un tema de mejoramiento en la calidad de la atención. En épocas de crisis lo que se busca es ahorrar.